Приложение № 3
к Порядку предоставления военнослужащим Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и членам
их семей выплат, предусмотренных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ «О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении
им отдельных выплат»
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
Начальник ГУСПа
	
(подпись, инициалы, фамилия)
«		»		20		г.	
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Докладываю, что  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии),

личный номер, должность, воинская часть)
проходивший(ая) военную службу по контракту, погиб(ла) (умер(ла)

(ненужное зачеркнуть)
«		»		20		г. и исключен(а) из списков личного состава	

приказом		от «		»		20		г. №		

на основании свидетельства о смерти: серия		№		,	
выданного  	.
(дата выдачи, наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
Причина гибели (смерти)  	.
(заполняется на основании медицинского
свидетельства о смерти)
Гибель (смерть)  
(воинское звание, фамилия, инициалы)
наступила при исполнении (не при исполнении) обязанностей военной

(ненужное зачеркнуть)
службы:  	.
(указываются конкретные обстоятельства)
Ранее единовременное пособие по тому же основанию в соответствии с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами Российской Федерации членам семьи  
(воинское звание, фамилия, инициалы)
выплачивалось (не выплачивалось).
(ненужное зачеркнуть)
Вывод: члены семьи			имеют право (не имеют право)	
	(фамилия, инициалы)		(ненужное зачеркнуть)	

на получение в равных долях единовременного пособия в размере		рублей.	
В личном деле, учетно-послужных документах  
(фамилия, инициалы)
значатся:
супруг(а)  	;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)
дети  	;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, почтовый адрес каждого)
мать  	;
(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)
отец  	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес)
К заключению прилагаются следующие документы:
1.  	.

2.  	.

3.  	.

Командир  
(воинская часть)
			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)		

«		»		20		г.	
Начальник кадрового подразделения  
(воинская часть)
			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)		

«		»		20		г.	
СОГЛАСОВАНО

Начальник
финансово-экономической
службы ГУСПа		Начальник
юридической службы ГУСПа	

	/		/			/		/	
(подпись)		(инициалы, фамилия)			(подпись)		(инициалы, фамилия)		

«		»		20		г.	«		»		20		г.