Приложение № 1
к Порядку предоставления военнослужащим Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и членам
их семей выплат, предусмотренных частями 8 и 12 статьи 3 Федерального закона от 7 ноября 2011 г. № 306-ФЗ «О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении
им отдельных выплат»
Рекомендуемый образец
Командиру  
(воинская часть)

(воинское звание, инициалы, фамилия)
от  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированного(ой) по адресу:  

документ, удостоверяющий личность:  

(вид документа, серия, номер, когда и кем выдан)
контактный телефон:  

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате единовременного пособия в связи с гибелью (смертью)  
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
мне  
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество (при наличии)
и (или) несовершеннолетним детям погибшего(ей) (умершего(ей):  

	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, почтовый адрес каждого)
Ранее единовременное пособие получал(а) (не получал(а):		
(ненужное зачеркнуть)
	.
(если получал(а), то указывается, от какого федерального органа исполнительной власти,
дата и размер полученных средств)
Выплату единовременного пособия прошу произвести:  

(наименование учреждения, отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета; иной способ получения)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1.  	.

2.  	.

3.  	.

Подпись заявителя		/		/	
	(подпись)		(фамилия, инициалы)		

«		»		20		г.	

Подпись заявителя		заверяю		
	(фамилия, инициалы)		(должность)	

			/		/	
(воинское звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)		

«		»		20		г.