Рекомендуемый образец	ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к Порядку передачи органами записи актов гражданского состояния в государственные архивы книг государственной регистрации актов гражданского состояния (актовых книг), собранных из записей актов гражданского состояния на бумажных носителях
АКТ
«		»		г. №		
приема-передачи актовых книг и справочно-поисковых средств к ним в орган ЗАГС
субъекта Российской Федерации

(наименование органа ЗАГС)

передал в  
(наименование органа ЗАГС субъекта Российской Федерации)

актовые книги и справочно-поисковые средства к ним:
№
п/п	№
книги	Наименование актовой книги	Крайние даты
(даты начала и окончания)	Количество листов	Примечание	
1	2	3	4	5	6	7	

Всего передано  	актовых книг.
(цифрами и прописью)
№
п/п	Наименование справочно-поисковых средств	Вид
носителя	Количество
(лист/штука)	Примечание	
1	2	3	4	5	

Всего передано  	единиц справочно-поисковых средств.
(цифрами и прописью)
Передачу произвели		Прием произвели	
											
(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)	
											
(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)		(наименование должности)		(подпись)		(расшифровка подписи)	

«		»		г.	М.П.		«		»		г.	М.П.