Приложение. Представление (Форма)

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

__________________________________

(субъект Российской Федерации)

Знак отличия Министерства науки

и высшего образования

Российской Федерации

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя ___________________________ Отчество (при наличии) ____________________

2. Место работы, занимаемая должность _____________________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (органа)

3. Пол _____________ 4. Дата рождения _____________________________________

(число, месяц, год)

5. Образование ____________________________________________________________

(уровень полученного образования, полное наименование образовательной

организации, год окончания)

________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ____________________________

7. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а), год

награждения _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Стаж работы: общий __________________, в сфере _________________________

(количество (количество полных лет)

полных лет)

9. Стаж работы в данной организации (органе) ______________________________

(количество полных лет)

10. Трудовая деятельность (включая военную службу)

Руководитель кадрового подразделения

_________________________________________ _________________________

М.П. (фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г. _________________________

(подпись)

11. Характеристика с указанием заслуг представляемого к ведомственному

знаку отличия.

Кандидатура (фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________

рекомендована

___________________________________________________________________________

(наименование коллегиального органа организации (органа),

___________________________________________________________________________

дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации (органа) Секретарь

коллегиального органа организации

(указывается какого, например

ученого совета)

(не заполняется при представлении

к награждению лиц, замещающих

государственные должности Российской

Федерации, должности федеральных

государственных гражданских служащих

и работников Министерства науки

и высшего образования

Российской Федерации)

_____________________________ _____________________________

(подпись) (подпись)

_____________________________ _____________________________

(Фамилия, инициалы) (Фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ____________ 20__ года

Согласовано:

(не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих

государственные должности Российской Федерации, должности

федеральных государственных гражданских служащих и работников

Министерства науки и высшего образования Российской Федерации)

Высшее должностное лицо

субъекта Российской Федерации

___________________________________

(Фамилия, инициалы)

М.П.

___________________________________

(подпись)

"__" ____________ 20__ г.