Приложение
к Положению о знаке отличия Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, утвержденному приказом Министерства науки и высшего образования Российской Федерации
от 11.12.2018 № 71н
Форма
МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

(субъект Российской Федерации)
Знак отличия Министерства науки и высшего
образования Российской Федерации
1. Фамилия  

Имя		Отчество (при наличии)		
2. Место работы, занимаемая должность  

(полное наименование организации (органа)
3. Пол		4. Дата рождения		
(число, месяц, год)
5. Образование  
(уровень полученного образования, полное наименование образовательной организации, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание (при наличии)  

7. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а), год награждения

8. Стаж работы: общий		, в сфере		
	(количество полных лет)		(количество полных лет)	
9. Стаж работы в данной организации (органе)  
(количество полных лет)
10. Трудовая деятельность (включая военную службу)
Месяц и год
(мм.гггг)	Должность с указанием названия
организации и её местонахождения
(в соответствии с записями в трудовой книжке)	
поступ-
ления	ухода		

			

Руководитель кадрового подразделения
			
М.П.		(фамилия, инициалы)	

«		»		20		г.		
(подпись)
11. Характеристика с указанием заслуг представляемого к ведомственному знаку отличия.

Кандидатура (фамилия, имя, отчество (при наличии)  

рекомендована

(наименование коллегиального органа организации (органа),

дата обсуждения, № протокола)
Руководитель организации (органа)	Секретарь
коллегиального органа организации
(указывается какого, например ученого совета)
(не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих государственные должности Российской Федерации, должности федеральных государственных гражданских служащих и работников Министерства науки и высшего образования Российской Федерации)	

(подпись)		(подпись)	

(Фамилия, инициалы)		(Фамилия, инициалы)	
М.П.
«		»		20		года	
Согласовано:
(не заполняется при представлении к награждению лиц, замещающих государственные должности
Российской Федерации, должности федеральных государственных гражданских служащих и работников Министерства науки и высшего образования Российской Федерации)
Высшее должностное лицо
субъекта Российской Федерации

(Фамилия, инициалы)
М.П.

(подпись)
«		»		20		г.