Приложение № 1
к Правилам предоставления субсидий из федерального бюджета российским кредитным организациям
и специализированным финансовым обществам в целях возмещения недополученных ими доходов по кредитам, выданным в 2019 – 2024 годах субъектам малого и среднего предпринимательства, а также физическим лицам, применяющим специальный налоговый режим «Налог
на профессиональный доход», по льготной ставке
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 28.12.2021 № 2521)
(форма)
в Министерство экономического развития
Российской Федерации
ЗАЯВКА
на предоставление кредита субъекту малого и среднего предпринимательства на инвестиционные цели,
на пополнение оборотных средств или на рефинансирование
Наименование уполномоченного банка  

БИК уполномоченного банка  

ИНН уполномоченного банка  

№
п/п	Сведения о заемщике	Сведения о кредите **	Потребность в субсидии	Информация о рефинансируемом кредите ***	
	наименование заемщика *	ИНН заемщика	ОГРН заемщика (при наличии)	отрасль экономики в соответствии с перечнем приоритетных отраслей (видов деятельности)	категория субъекта малого и среднего предпринимательства (микро, малое или среднее предприятие)	место нахождения (место жительства) заемщика (субъект Российской Федерации)	срок кредита, месяцев	размер кредита, рублей	вид кредита (возобновляемая кредитная линия, невозобновляемая кредитная линия, единовременный кредит)	цель кредитования (инвестиционные цели, пополнение оборотных средств, рефинансирование)	ставка по кредиту, процентов	ставка субсидирования, процентов	размер требуемой субсидии на весь срок
субсидирования кредита, рублей	размер требуемой субсидии в текущем финансовом году, рублей	размер требуемой субсидии в очередном
финансовом году, рублей	размер требуемой субсидии в последующих финансовых
годах до срока окончания субсидирования, рублей	уполномоченный банк	дата, номер кредитного договора (соглашения)	
																г.		г.	
	г.	

																в		в		в				
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	

Руководитель уполномоченного банка
(уполномоченное лицо)		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
Исполнитель		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)	
М.П. (при наличии)
«		»		20		г.	

* Указывается полное наименование заемщика – организации или индивидуального предпринимателя.
** Указываются параметры, предварительно одобренные уполномоченным банком.
*** Заполняется в случае направления заявок на рефинансирование ранее заключенного кредита на инвестиционные цели, на пополнение оборотных средств по льготной ставке в рамках Правил предоставления субсидий из федерального бюджета российским кредитным организациям и специализированным финансовым обществам в целях возмещения недополученных ими доходов по кредитам, выданным в 2019 – 2024 годах субъектам малого и среднего предпринимательства, а также физическим лицам, применяющим специальный налоговый режим «Налог на профессиональный доход», по льготной ставке, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2018 г. № 1764 «Об утверждении Правил предоставления субсидий из федерального бюджета российским кредитным организациям и специализированным финансовым обществам в целях возмещения недополученных ими доходов по кредитам, выданным в 2019 – 2024 годах субъектам малого и среднего предпринимательства, а также физическим лицам, применяющим специальный налоговый режим «Налог на профессиональный доход», по льготной ставке».