Приложение
к Требованиям к форме ходатайства об установлении публичного сервитута, содержанию обоснования необходимости установления публичного сервитута, утвержденным приказом Минэкономразвития России
от 10 октября 2018 г. № 542
Форма
	Ходатайство об установлении публичного сервитута	
1				
		(наименование органа, принимающего решение об установлении публичного сервитута)		
2	Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута
(далее – заявитель):	
2.1	Полное наименование		
2.2	Сокращенное наименование		
2.3	Организационно-правовая форма		
2.4	Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		
2.5	Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)		
2.6	Адрес электронной почты		
2.7	ОГРН		
2.8	ИНН		
3	Сведения о представителе заявителя:	
3.1	Фамилия		
	Имя		
	Отчество (при наличии)		
3.2	Адрес электронной почты		
3.3	Телефон		
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя		
4	Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. № 137-ФЗ «О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации»):

				
5	Испрашиваемый срок публичного сервитута			
			
6	Срок, в течение которого в соответствии с расчетом заявителя использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено (при
	
	возникновении таких обстоятельств)			
		
7	Обоснование необходимости установления публичного сервитута			
			
8	Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном пунктом 2 настоящей Формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд)

		
9	Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых испрашивается публичный сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости		

10	Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения)	
11	Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства:	
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты				
			(да/нет)		
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления				
			(да/нет)		
12	Документы, прилагаемые к ходатайству:			
			
13	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме	
14	Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации	
15	Подпись:	Дата:	
							
						«		»				г.	
		(подпись)		(инициалы, фамилия)