Приложение 5
к приказу Минэкономразвития России
от 28.09.2000 № 46
Сводный отчет о ввозе (вывозе) наркотических средств, психотропных веществ
№
п/п	Международное
название
вещества	Кол-во действующего вещества,
г	Фирма
продавца
(покупателя)/
Страна	Страна
происхождения/(назначения)	Организация-импортер
(экспортер) и ее
юридический адрес	Код ОКПО организации-импортера (экспортера)	Лицензия на ввоз (вывоз)/
Дата	Срок действия лицензии	Фактич. кол-во ввезенного (вывезенного) в-ва, г	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	

										

Руководитель организации,
органа исполнительной власти						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Должностное лицо, ответственное
за заполнение формы						
	(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)	

	“		”		20		г.	
(дата составления документа)