0401004	

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ АКЦЕПТА № 

Дата

Сумма
прописью		

Плательщик	Сумма		
	Сч. №		

Банк плательщика	БИК		
	Сч. №		

Банк получателя	БИК		

Получатель	Сч. №		
		Принять отказ от акцепта разрешается	
Платежное требование (№, дата)			
			“		“		г.	
на сумму			
Дата поступ. в банк плат.					
		(подпись)	
Характер нарушения, пункт, №, дата договора			
Подписи плательщика		Отметки банка
	
М.П.