Приложение № 3
к Порядку
Рекомендуемый образец
Угловой штамп
воинской части
Справка
Выдана  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
в том, что он (она) следует  
(цель поездки)
	.

С ним (ней) следует(ют)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи)
	.

Справка выдана для производства в военных комендатурах гарнизонов (военных комиссариатах) или органах исполнительной власти, органах местного самоуправления, администрациях медицинских организаций, санаторно-курортных организаций и оздоровительных организаций отметок, подтверждающих факт пребывания в населенных пунктах (медицинских организациях, санаторно-курортных организациях и оздоровительных организациях).
					
(воинское звание, должность)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	

«		»		20		г.	
М.П.
Факт пребывания в населенном пункте (медицинской организации, санаторно-курортной организации и оздоровительной организации) лиц, указанных в справке, подтверждаю.

(должность, фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
«		»		20		г.	
М.П.