Приложение 9
к Указанию Банка России 
от 29 ноября 2018 года № 4993-У 
«О требованиях к сведениям и документам, представляемым для получения лицензии 
на осуществление деятельности субъектов страхового дела, об их типовых формах и о порядке и способах представления в Банк России документов для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела»
(типовая форма)
Сведения о членах общества взаимного страхования
по состоянию на				20		года	

Полное и (или) сокращенное, фирменное (при наличии) наименование юридического лица – члена общества взаимного страхования 
(для юридических лиц). 
Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица – члена общества взаимного страхования 
(для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Основной государственный регистрационный номер, идентификационный номер налогоплательщика 
(для юридических лиц). 
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, идентификационный номер налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Место нахождения 
(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре юридических лиц), название страны, резидентом которой является юридическое лицо, телефон, факс (для юридических лиц). Адрес регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации, номер контактного телефона (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Сведения о виде (видах) основной деятельности 
(для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)	Имущественные интересы, 
в целях защиты которых создано общество взаимного страхования	
1	2	3	4	5	

					

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (уполномоченного лица)
			
(дата)		(подпись)	
М.П. (при наличии)