Author: КонсультантПлюс

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение 4
к Указанию Банка России 
от 29 ноября 2018 года № 4993-У 
«О требованиях к сведениям и документам, представляемым для получения лицензии 
на осуществление деятельности субъектов страхового дела, об их типовых формах и о порядке и способах представления в Банк России документов для получения лицензии на осуществление деятельности субъектов страхового дела»
(типовая форма)
Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление взаимного страхования
1.	Соискатель лицензии  
(полное и (или) сокращенное (при наличии) фирменное наименование
соискателя лицензии)
2.	Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица  

(наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи свидетельства)
3.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  

4.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  

5.	Место нахождения  

6.	Адрес, содержащийся в едином государственном реестре юридических лиц  

7.	Почтовый адрес  

8.	Сведения о членстве в саморегулируемой организации (СРО) (при наличии СРО)  

(наименование СРО, дата и номер документа о вступлении в СРО)
9.	Номер телефона  

10.	Номер факсимильной связи  

11.	Адрес электронной почты  

12.	Доменное имя и (или) сетевой адрес официального сайта 
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»  

13.	Вид страховой деятельности: взаимное страхование на основании устава, взаимное страхование на основании договора страхования (нужное подчеркнуть).
14.	Виды или вид страхования, указанные (указанный) в уставе соискателя лицензии (отметить «V»):
1)	страхование средств наземного транспорта (за исключением средств
железнодорожного транспорта) |
2)	страхование средств железнодорожного транспорта |
3)	страхование средств воздушного транспорта |
4)	страхование средств водного транспорта |
5)	страхование грузов |
6)	сельскохозяйственное страхование (страхование урожая,
сельскохозяйственных культур, многолетних насаждений, животных) |
7)	страхование имущества юридических лиц, за исключением транспортных
средств и сельскохозяйственного страхования |
8)	страхование имущества граждан, за исключением транспортных средств |
9)	страхование гражданской ответственности владельцев автотранспортных
средств |
10)	страхование гражданской ответственности владельцев средств
воздушного транспорта |
11)	страхование гражданской ответственности владельцев средств водного
транспорта |
12)	страхование гражданской ответственности владельцев средств
железнодорожного транспорта |
13)	страхование гражданской ответственности организаций, эксплуатирующих
опасные объекты |
14)	страхование гражданской ответственности за причинение вреда
вследствие недостатков товаров, работ, услуг |
15)	страхование гражданской ответственности за причинение вреда третьим
лицам |
16)	страхование гражданской ответственности за неисполнение или
ненадлежащее исполнение обязательств по договору |
17)	страхование предпринимательских рисков |
18)	страхование финансовых рисков |
19)	иные виды страхования, предусмотренные федеральными законами
о конкретных видах обязательного страхования |
К заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения):
1)	устав общества взаимного страхования | |
2)	документ об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии | |
3)	решения об утверждении устава соискателя лицензии, избрании или назначении органов управления соискателя лицензии, назначении внутреннего аудитора
(руководителя службы внутреннего аудита) | |
4)	сведения о лицах, назначенных (избранных) на должности директора общества и членов правления, внутреннего аудитора (руководителя службы внутреннего аудита), главного бухгалтера, а также сведения об актуарии с приложением документов, подтверждающих соответствие указанных лиц квалификационным и иным требованиям, установленным Законом Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Федеральным законом от 29 ноября 2007 года № 286-ФЗ «О взаимном страховании», Федеральным законом от 2 ноября 2013 года № 293-ФЗ «Об актуарной деятельности в Российской

Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 49, ст. 6047; 2012, № 53, ст. 7619; 2013, № 30, ст. 4084; 2014, № 45, ст. 6154; 2015, № 29, ст. 4362; 2016, № 22, ст. 3094; № 27, ст. 4225; 2017, № 31, ст. 4767.

Федерации» | |
5)	положение о внутреннем аудите | |
6)	сведения о членах общества взаимного страхования с указанием их имущественных
интересов, в целях защиты которых создано общество взаимного страхования | |
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя соискателя лицензии (уполномоченного лица)
(дата) | | (подпись)
М.П. (при наличии)