Приложение 3
к Указанию Банка России
от 12 ноября 2018 года № 4963-У
«О порядке и сроках переоформления, замены бланка и получения дубликата лицензии на осуществление страхования, перестрахования, взаимного страхования, посреднической деятельности в качестве страхового брокера»
(Рекомендуемый образец)
Заявление о предоставлении дубликата лицензии
на осуществление страховой деятельности
1.	Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов
страхового дела  	.

2.	
(полное и сокращенное (при наличии) наименования (фирменное наименованиe) юридического лица
или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
3.	Сведения о лицензии (лицензиях), в отношении которой (которых) необходимо
выдать дубликат (номер и дата выдачи, вид деятельности):  

4.	Сведения о причинах утраты или порчи бланка (бланков) лицензии и обоснование указанных причин  	.

5.	В соответствии с пунктом 18 статьи 32 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» просим предоставить дубликат бланка лицензии (дубликаты бланков лицензий)

от		№		.	
6.	К заявлению прилагается копия документа об уплате государственной пошлины

(указать наименование, реквизиты и количество листов приложения)
Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенном к нему документе, подтверждаю

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя субъекта страхового дела (уполномоченного лица)
с приложением подтверждающих полномочия лица документов)
			
(дата)		(подпись)	
М.П. (при наличии)