Приложение № 2
к Порядку подтверждения основного вида деятельности
страхователя по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний
			
(число)	(месяц (прописью))	(год)	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выделении производств (подразделений) в самостоятельные
классификационные единицы в составе страхователя
Сведения о страхователе

(полное наименование в соответствии с учредительными документами)
Сведения о регистрации в Фонде социального страхования Российской Федерации

(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования)
Регистрационный номер											
Основной вид деятельности, осуществляемый страхователем

Код по ОКОНХ						
Сведения о производствах (подразделениях), осуществляющих независимо от специализации страхователя другие виды деятельности (в соответствии с приложением № 1 к Порядку регистрации):
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, основной вид деятельности)
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, основной вид деятельности)
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, основной вид деятельности)
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, основной вид деятельности)
	код по ОКОНХ						
(наименование подразделения, основной вид деятельности)
В соответствии с пунктом 10 Правил отнесения отраслей (подотраслей) экономики к классу профессионального риска, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31.08.1999 № 975 (в ред. постановления Правительства Российской Федерации от 21.12. 2000 № 996), и учредительными документами (Устав, Положение) прошу выделить вышеуказанные производства (подразделения) в самостоятельные классификационные единицы и отнести их к отраслям (подотраслям) экономики в соответствии с осуществляемыми ими видами деятельности.
Руководитель предприятия

(организации)

(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер
(подпись)