Приложение № 1
к Порядку подтверждения основного вида деятельности
страхователя по обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве
и профессиональных заболеваний
			
(число)	(месяц (прописью))	(год)	
Справка-подтверждение
основного вида деятельности
1.	Наименование предприятия	

2.	ИНН	

3.	Дата, место, номер регистрации	

4.	Дата начала хозяйственной деятельности	

5.	Юридический адрес	

6.	Ф.И.О. руководителя	

7.	Ф.И.О. главного бухгалтера	

8.	Среднесписочная численность за предыдущий год	

9.	Распределение доходов и поступлений за предыдущий период: *
Код по
ОКОНХ	Наименование вида деятельности	Доходы по виду деятельности
(тыс. руб.)	Целевые поступления
и
финансирование (включая бюджетное финансирова-ние, гранты и т.п.) (тыс. руб.)
	Доля доходов и поступлений, соответствующие коду ОКОНХ по данному виду деятельности в общей сумме доходов и      поступлений (%)	Численность работающих**	
1	2	3	4	5	6	

						

						
Итого:					
10.	Основной вид деятельности	

Руководитель предприятия
(организации)	

М.П.	(подпись)
Главный бухгалтер	
(подпись)

* - заполняется на основе данных бухгалтерской отчетности за предыдущий год
** - заполняется некоммерческими организациями