Приложение 5
к Инструкции Банка России
от 27 июля 2018 года № 190-И
«О перечне документов, подтверждающих соблюдение лицензионных условий и представляемых для получения лицензии на осуществление деятельности инвестиционного фонда, лицензии управляющей компании на осуществление деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, лицензии на осуществление деятельности специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, порядке предоставления лицензии, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, оформления и представления документов для получения лицензии и переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, форме заявления о предоставлении лицензии, форме документа, подтверждающего наличие лицензии, порядке ведения реестров лицензий и порядке предоставления выписок из них»
(Форма)
Центральный банк Российской Федерации

(наименование структурного подразделения)
Справка о юридических лицах, являющихся собственниками или доверительными управляющими 5 или более процентами обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии специализированного депозитария
№ п/п	Полное фирменное наименование юридического лица	Место нахождения
(для иностранных лиц место учреждения),
адрес юридического лица	ОГРН, ИНН и дата их присвоения (для иностранных организаций номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано такое юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения ему номера)	Количество акций (долей) и доля в уставном капитале	
1	2	3	4	5	

Справка о юридических лицах, являющихся основными и дочерними либо преобладающими и зависимыми по отношению друг к другу, которые совместно владеют (осуществляют доверительное управление) 5 или более процентами 
обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии специализированного депозитария
№ п/п	Полное фирменное наименование владельцев 5 и более процентов обыкновенных акций (долей)	Место нахождения
(для иностранных лиц место учреждения),
адрес юридического лица	ОГРН, ИНН и дата их присвоения (для иностранных организаций номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано такое юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения ему номера)	Сведения о лицензиях юридического лица	
1	2	3	4	5	

Справка о физических лицах, являющихся собственниками или доверительными управляющими 5 или более процентами обыкновенных акций (долей) соискателя лицензии специализированного депозитария
№ п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)	Дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность, наименование органа, выдавшего документ)	Адрес места жительства; адрес места пребывания	Количество акций (долей) и доля в уставном капитале	
1	2	3	4	5	6	

Полнота и достоверность представляемых сведений проверена соискателем лицензии и им подтверждается.
					
(наименование должности лица, осуществляющего 
функции единоличного исполнительного органа)		(подпись)		(инициалы, фамилия)