Приложение 4
к Инструкции Банка России
от 27 июля 2018 года № 190-И
«О перечне документов, подтверждающих соблюдение лицензионных условий и представляемых для получения лицензии на осуществление деятельности инвестиционного фонда, лицензии управляющей компании на осуществление деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, лицензии на осуществление деятельности специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов, порядке предоставления лицензии, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, оформления и представления документов для получения лицензии и переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, форме заявления о предоставлении лицензии, форме документа, подтверждающего наличие лицензии, порядке ведения реестров лицензий и порядке предоставления выписок из них»
(Рекомендуемый образец)
АНКЕТА
(физического лица, имеющего право прямо или косвенно (через третьих лиц) распоряжаться более 10 процентами акций (долей) соискателя лицензии 
управляющей компании, или являющегося единоличным исполнительным органом юридического лица, имеющего право прямо распоряжаться более 10 процентами 
акций (долей) соискателя лицензии управляющей компании)1

(полное фирменное наименование соискателя лицензии управляющей компании, ОГРН)
Раздел 1. Общие сведения, сведения об образовании и трудовой деятельности
№ п/п	Наименование сведений	Содержание 
сведений	
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) (указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, а в случае, если указанный документ составлен на иностранном языке, указываются также на русском языке). Если изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (при наличии последнего)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа)		
5	Адрес места жительства		
6	Адрес места пребывания		
7	Сведения об образовании: какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания		
8	Сведения о трудовой деятельности (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций, периоды работы в каждой организации, занимаемые должности)		
9	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)		
10	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)		
Раздел 2. Сведения о деловой репутации
Наличие (отсутствие) оснований для признания деловой репутации неудовлетворительной, предусмотренных пунктом 9 статьи 38 Федерального закона «Об инвестиционных фондах»	Подпись	
1	2	

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными, полными и подтверждаются приложенными к анкете документами.
					
(дата подписания анкеты 
физическим лицом)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Перечень подтверждающих документов, прилагаемых к анкете 1:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	Документ, удостоверяющий личность			
2	Документ об образовании или документ об образовании и о квалификации 2			
3	Документы, содержащие сведения об осуществлении трудовой деятельности, в том числе по совместительству, в течение пяти лет, предшествующих дате направления анкеты в Банк России			
Пояснения к заполнению анкеты
1. Анкета заполняется рукописным способом или с применением технических средств и подписывается физическим лицом собственноручно. Рукописным способом анкета заполняется разборчиво. В случае оформления анкеты с помощью технических средств отметка о заверении достоверности и полноты ответов в обязательном порядке заполняется рукописным способом. При заполнении анкеты не допускаются помарки, исправление ошибок путем зачеркивания или с помощью корректирующих средств.
2. В случае если изменялись фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дополнительно указываются причина изменения и все предыдущие фамилии, имена, отчества (при наличии последнего).
3. В строке 8 раздела 1 сведения заполняются не менее чем за последние пять лет, предшествующие дню направления в Банк России сведений о физическом лице.
4. В графе 1 раздела 2 проставляется слово «отсутствует» в случае отсутствия оснований для признания деловой репутации физического лица не соответствующей требованиям, установленным Федеральным законом «Об инвестиционных фондах».
При наличии оснований для признания деловой репутации лица не соответствующей требованиям, установленным Федеральным законом «Об инвестиционных фондах», и при истечении срока, установленного этим законом для их применения, в графе 1 приводится описание имеющихся фактов с указанием:
даты возникновения факта, в том числе:
даты принятия судебного решения;
даты вступления в законную силу постановления суда, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях;
даты предписания с требованием о замене существенно недостоверной отчетности или об устранении нарушений, связанных с представлением финансовой организацией существенно недостоверной отчетности, если подготовка и представление отчетности входили в компетенцию физического лица;
периода действия факта (даты назначения (избрания) и освобождения от (прекращения осуществления функций по) должности лица, осуществляющего функции единоличного исполнительного органа, его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа финансовой организации, в которой в соответствии с решением Банка России назначена временная администрация по управлению финансовой организацией с приостановлением полномочий исполнительных органов или у которой была отозвана (аннулирована) лицензия финансовой организации либо которая исключена из реестра).
5. В соответствии с подпунктом 7 пункта 5 статьи 60.1 Федерального закона 
«Об инвестиционных фондах» к анкете должны прилагаться подтверждающие документы, например: заверенные лицом, осуществляющим функции единоличного исполнительного органа, копии судебного решения, постановления судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях, трудовой книжки (трудового договора (контракта) физического лица, решения уполномоченного органа управления финансовой организации и (или) иного юридического лица, договора о передаче акций (долей участия в уставных капиталах организаций) в доверительное управление, документов, свидетельствующих о непричастности физического лица к принятию решений или совершению действий (бездействию), которые привели к назначению временной администрации по управлению финансовой организацией, отзыву у нее лицензии на осуществление банковских операций. В случае если физическое лицо является иностранным гражданином, представляются документы, подтверждающие соответствие его деловой репутации требованиям, установленным федеральными законами, в том числе требованию об отсутствии вины в банкротстве юридического лица.