Приложение № 1
к Порядку оформления и выдачи государственных жилищных сертификатов, предоставляемых молодым ученым организаций, подведомственных Министерству науки и высшего образования Российской Федерации, на приобретение жилых помещений в рамках реализации мероприятий по обеспечению жильем молодых ученых ведомственной целевой программы «Оказание государственной поддержки гражданам в обеспечении жильем  и оплате жилищно-коммунальных услуг» государственной программы Российской Федерации «Обеспечение доступным  и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации», утвержденному приказом Министерства науки и высшего образования Российской Федерации
от 03.12.2018 № 69н
Рекомендуемый образец

(Министру науки и высшего образования Российской Федерации)
от гражданина(ки)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
проживающего(ей)
(зарегистрированного(ой) по адресу

(почтовый адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
документ, удостоверяющий личность  	,

выданный		«		»		г.,	
государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на территории

(наименование субъекта Российской Федерации)
Состав семьи:
супруга (супруг)  
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность  	,

выданный		«		»		г.,	
проживает (зарегистрирован) по адресу:  

	,

дети:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении)  

	, выданный		«		»		г.,	
проживает (зарегистрирован) по адресу:  

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении)  

	, выданный		«		»		г.,	
проживает (зарегистрирован) по адресу:  	.

Кроме того, со мной проживают (зарегистрированы) иные члены семьи:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, степень родства)
документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении)  

	, выданный		«		»		г.	
В соответствии с  
(наименование нормативного акта)
отношусь к категории  
(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты
	,
за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)
признан нуждающимся в получении социальной выплаты и состою в очереди

с	«		»				г. в		.	
(место постановки на учет)
I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:
№ п/п	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности	
1						
2						
3						

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи  
(указывается «не получались» или «получались», в случае получения

денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты, в случае получения

государственного жилищного сертификата – орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)
III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).
(ненужное зачеркнуть)
Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):
№ п/п	Фамилия, имя, отчество
(при наличии)	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв. м	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки	
1						
2						
3						

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая в Федеральной налоговой службе, Министерстве внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службе государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.
Я,  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.
С условиями предоставления и правилами использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.
					
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)		(подпись)		(дата)	
Члены семьи с заявлением согласны:
1)				;	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		подпись)		
2)				;	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		подпись)		
3)				;	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		подпись)		
4)				;	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		подпись)		
1)				;	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)		подпись)		
К заявлению прилагаются следующие документы:
1)		;	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)		
2)		;	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)		
3)		;	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)		
4)		;	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)		
5)		;	
	(наименование и номер документа, кем и когда выдан)