Приложение 4
к Положению Банка России
от 3 июля 2018 года № 645-П
«О сберегательных и депозитных сертификатах кредитных организаций»
(рекомендуемый образец)
Исх. №  

от	«		»		20		года	
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ УСЛОВИЙ ВЫДАЧИ СБЕРЕГАТЕЛЬНЫХ ИЛИ ДЕПОЗИТНЫХ СЕРТИФИКАТОВ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
ИЗ РЕЕСТРА ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ УСЛОВИЙ ВЫДАЧИ СБЕРЕГАТЕЛЬНЫХ И ДЕПОЗИТНЫХ СЕРТИФИКАТОВ

(полное фирменное наименование кредитной организации)
просит исключить условия выдачи сертификатов кредитной организации из реестра зарегистрированных условий выдачи сберегательных и депозитных

сертификатов, зарегистрированные	«		»		20		года, запись	
в реестре №  	.

Решение об исключении условий выдачи сертификатов кредитной

организации принято
	«		»		20		года	
	,
(уполномоченный орган кредитной организации, принявший решение
об исключении условий выдачи сертификатов)
протокол (приказ) №		от «		»		20		года.	
(номер и дата протокола заседания (иного документа) 
уполномоченного органа, на котором (которым) было принято решение об исключении условий выдачи сертификатов из реестра зарегистрированных условий выдачи сертификатов)
Кредитная организация не выдавала сертификаты на условиях выдачи сертификатов, в отношении которых представлено настоящее заявление 1.
У кредитной организации отсутствуют обязанности по исполнению требований по сертификатам, и все сертификаты, выданные на условиях, в отношении которых представлено настоящее заявление, погашены 2.
Лицензия кредитной организации на осуществление банковских операций

№  	.

Предпочтительный способ получения кредитной организацией документов (уведомлений)  	.
(предпочтительный для кредитной организации способ получения от регистрирующего органа документов (уведомлений): на бумажном носителе посредством почтовой связи с указанием почтового адреса либо нарочно)
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации 3:  	;

номер контактного телефона кредитной организации:  	.
(номер телефона с указанием междугороднего кода)
							
	(наименование должности лица, 
подписавшего заявление)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)		
	Дата	«		»		20		года	М.П. кредитной организации		
		(при наличии)