Приложение 1
к Положению Банка России
от 3 июля 2018 года № 645-П
«О сберегательных и депозитных сертификатах кредитных организаций»
(рекомендуемый образец)
Исх. №  

от	«		»		20		года	
ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ УСЛОВИЙ ВЫДАЧИ СЕРТИФИКАТОВ

(полное фирменное наименование кредитной организации)
просит осуществить регистрацию условий выдачи сертификатов
	.
(вид сертификатов (сберегательные или депозитные) и следующие признаки сертификатов: 
выдаваемые на руки владельцам или выдаваемые на условиях обездвижения, с отказом владельца 
от получения вклада по требованию или с возможностью получения вклада по требованию, 
с фиксированной процентной ставкой или с процентной ставкой, срок выдачи сертификатов или слова «с неустановленным сроком выдачи сертификатов»)
Условия выдачи сертификатов утверждены	«		»		20		года	
	,
(наименование уполномоченного органа кредитной организации, принявшего решение об утверждении условий выдачи сертификатов)
протокол (иной документ) №		от «		»		20		года.	
(номер и дата протокола заседания (иного документа) уполномоченного органа, на котором (которым) были утверждены условия выдачи сертификатов)
Лицензия кредитной организации на осуществление банковских операций
№  	.

Условия выдачи сертификатов аналогичны зарегистрированным условиям выдачи сертификатов 1  	.
(номер записи о зарегистрированных условиях выдачи сертификатов и дата регистрации условий выдачи сертификатов в реестре)
Предпочтительный способ получения кредитной организацией документов (уведомлений):  	.
(предпочтительный для кредитной организации способ получения от регистрирующего органа документов (уведомлений): на бумажном носителе посредством почтовой связи с указанием почтового адреса либо нарочно)
Адрес для направления почтовой корреспонденции кредитной организации 2:  	.

Номер контактного телефона кредитной организации:  	.
(номер телефона
с указанием междугороднего кода)
							
	(наименование должности руководителя
кредитной организации)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)		
	Дата	«		»		20		года	М.П. кредитной организации		
		(при наличии)