Приложение 1
к приказу Минприроды России
от 11.10.2018 № 509
(в ред. Приказа Минприроды России
от 23.06.2020 № 383)
Форма
В  

(наименование федерального органа исполнительной власти/
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченных на осуществление приема декларации о воздействии на окружающую среду)
ДЕКЛАРАЦИЯ
о воздействии на окружающую среду

код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду

наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

организационно-правовая форма юридического лица

место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Код основного вида экономической деятельности:		.	
Наименование основного вида экономической деятельности:

	.

Декларация составлена на		листах, количество приложений		.	
В случае изменения в течение семи лет с даты подачи Декларации о воздействии на окружающую среду (далее – Декларация) технологических процессов основных производств, качественных и количественных характеристик выбросов, сбросов загрязняющих веществ и стационарных источников, в Декларацию будут внесены изменения в порядке, установленном законодательством Российской Федерации в области охраны окружающей среды.
Исполнитель, ответственный за представление Декларации

	.
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, факс, адрес электронной почты
Руководитель юридического лица/
индивидуальный предприниматель
«		»		20		г.		
							М.П. (при наличии)	
Раздел I. Виды и объем производимой продукции (товара)
№ п/п	Наименование производимой продукции (товара)	Код производимой продукции 
(товара)	Единица измерения	Объем производимой продукции (товара)	
1	2	3	4	5	

Раздел II. Информация о реализации природоохранных мероприятий
№ п/п	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Объем финансирования, тыс. рублей	Источники финансирования	Результат мероприятия	
		начало	конец				
1	2	3	4	5	6	7	

Раздел III. Данные об авариях и инцидентах, повлекших негативное
воздействие на окружающую среду, произошедших за 20		- 20		годы	
3.1. Данные об авариях, повлекших негативное воздействие на окружающую
среду, произошедших за 20		- 20		годы	

№ п/п	Дата возникновения аварии	Дата ликвидации последствий аварии	Краткая характеристика аварии, причины возникновения	Краткая характеристика негативного воздействия на окружающую среду при аварии	Размер причиненного вреда окружающей среде, тыс. руб.	Основные мероприятия по локализации и ликвидации последствий аварии	
1	2	3	4	5	6	7	

3.2. Данные об инцидентах, повлекших негативное воздействие
на окружающую среду, произошедших за 20		- 20		годы	

№ п/п	Дата возникновения инцидента	Дата ликвидации инцидента	Краткая характеристика инцидента, причины возникновения	Краткая характеристика негативного воздействия на окружающую среду при инциденте	Размер вреда, причиненного окружающей среде, тыс. руб.	Основные мероприятия по локализации и ликвидации последствий инцидента	
1	2	3	4	5	6	7	

Раздел IV. Масса выбросов загрязняющих веществ
№ п/п	Наименование загрязняющего вещества 1	Класс опасности 2	Данные об источнике выбросов	Масса выбросов загрязняющих веществ	
				г/сек	т/год	
					всего	в том числе в пределах нормативов допустимых выбросов	с превышением нормативов допустимых выбросов	
1	2	3	4	5	6	7	8	

Раздел V. Масса сбросов загрязняющих веществ
№ п/п	Наименование водного объекта	Наименование загрязняющего вещества 1	Класс опасности	Данные об источнике сбросов	Концентрация мг/куб. дм 3	Масса сбросов загрязняющих веществ, 
т/год 4	
						всего	в том числе 
в пределах нормативов допустимых сбросов	с превышением нормативов допустимых сбросов	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Раздел VI. Масса или объем образования и размещения отходов
6.1. Масса или объем образовавшихся и размещенных отходов
№ п/п	Код отхода по ФККО 1	Наименование 
отхода по ФККО 1	Класс опасности отхода по ФККО 1	Образовано, т/год 2	Размещено на собственных объектах размещения отходов, т/год 2	Передано на размещение другим индивидуальным предпринимателям или юридическим лицам, т/год 2	
					количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1	количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

6.2. Масса или объем образовываемых и размещаемых отходов
№ п/п	Код отхода по ФККО 1	Наименование 
отхода по ФККО 1	Класс опасности отхода по ФККО 1	Образование, т/год 2	Размещение на собственных объектах размещения отходов, т/год 2	Передача на размещение другим индивидуальным предпринимателям или юридическим лицам, т/год 2	
					количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1	количество	номер объекта размещения отходов в ГРОРО 1	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Раздел VII. Информация о программе производственного
экологического контроля
Программа производственного экологического контроля утверждена

фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица
«		»		20		года.	
Наименование территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере природопользования или органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, в который представляется отчет об организации и о результатах осуществления производственного экологического контроля:
	.

Дата представления последнего отчета об организации и результатах

осуществления производственного экологического контроля:	«		»		

20		года.	
Приложениями к Декларации являются:
расчет нормативов допустимых выбросов;
расчет нормативов допустимых сбросов;
утвержденные квоты выбросов (в случае установления таких квот в период проведения эксперимента по квотированию выбросов с 1 января 2020 года по 31 декабря 2024 года), в соответствии с пунктом 7 статьи 5 Федерального закона от 26.07.2019 № 195-ФЗ
«О проведении эксперимента по квотированию выбросов загрязняющих веществ и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в части снижения загрязнения атмосферного воздуха» (Собрание законодательства, 2019, № 30, ст. 4097).