Приложение 3
к Указанию Банка России от 15 ноября 2018 года № 4970-У
«О порядке и сроках принятия Банком России решения 
о внесении (об отказе во внесении) сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый реестр инвестиционных советников, перечне документов, 
на основании которых Банк России принимает решение 
о внесении (об отказе во внесении) сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый реестр инвестиционных советников, форме заявления о внесении сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый реестр инвестиционных советников, основаниях для принятия Банком России решения об отказе во внесении сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый реестр инвестиционных советников и порядке ведения Банком России единого реестра инвестиционных советников»
(рекомендуемый образец)
Банк России
ЗАЯВЛЕНИЕ ИНВЕСТИЦИОННОГО СОВЕТНИКА
ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ ИЗ ЕДИНОГО РЕЕСТРА
ИНВЕСТИЦИОННЫХ СОВЕТНИКОВ
Прошу исключить из единого реестра инвестиционных советников сведения 
о  

	.
(указываются сведения об инвестиционном советнике, являющемся юридическим лицом: полное и сокращенное (при наличии) фирменное наименование, ОГРН, ИНН, дата внесения сведений в единый реестр инвестиционных советников; сведения об инвестиционном советнике, являющемся индивидуальным предпринимателем: фамилия, имя и 
отчество (при наличии), ОГРНИП, ИНН, дата внесения сведений в единый реестр инвестиционных советников)
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы (указать наименование и количество листов каждого прилагаемого документа):
Номер строки	Наименование документа	Количество листов документа	
1	2	3	
1			
2			

	.
(наименование должности, инициалы, фамилия и личная подпись лица, осуществляющего функции 
единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного лица) инвестиционного советника, 
являющегося юридическим лицом, или инициалы, фамилия и личная подпись инвестиционного советника, 
являющегося индивидуальным предпринимателем)
М.П.
(при наличии)