Приложение 1
к Указанию Банка России от 15 ноября 2018 года № 4970-У
«О порядке и сроках принятия Банком России решения 
о внесении (об отказе во внесении) сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый реестр инвестиционных советников, перечне документов, 
на основании которых Банк России принимает решение 
о внесении (об отказе во внесении) сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый реестр инвестиционных советников, форме заявления о внесении сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый реестр инвестиционных советников, основаниях для принятия Банком России решения об отказе во внесении сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в единый реестр инвестиционных советников и порядке ведения Банком России единого реестра инвестиционных советников»
(форма)
Банк России
ул. Неглинная, д. 12, г. Москва, 107016 
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О ЮРИДИЧЕСКОМ ЛИЦЕ
(ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕ) 
В ЕДИНЫЙ РЕЕСТР ИНВЕСТИЦИОННЫХ СОВЕТНИКОВ

	(далее – заявитель)

(полное и сокращенное (при наличии) фирменное наименование юридического лица (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя), ОГРН (ОГРНИП), ИНН, адрес юридического лица, указанный в ЕГРЮЛ 
(адрес регистрации по месту жительства, указанный в ЕГРИП), серия и номер паспорта или серия (при наличии) 
и номер иного документа, удостоверяющего личность заявителя, являющегося индивидуальным предпринимателем, наименование органа, выдавшего указанный паспорт (иной документ, удостоверяющий личность), дата его выдачи, 
номер телефона, адрес (адреса) официального (официальных) сайта (сайтов) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», адрес электронной почты)
просит рассмотреть представленные документы и внести в единый реестр инвестиционных советников сведения о заявителе для осуществления им деятельности по инвестиционному консультированию.
Настоящим заявлением заявитель заверяет о его намерении приобрести статус члена саморегулируемой организации в сфере финансового рынка, объединяющей инвестиционных советников, в соответствии с пунктом 2 статьи 3 Федерального закона от 20 декабря 2017 года № 397-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О рынке ценных бумаг» и статью 3 Федерального закона «О саморегулируемых организациях в сфере финансового рынка»  или частью 3 статьи 10 Федерального закона от 13 июля 2015 года № 223-ФЗ «О саморегулируемых организациях в сфере финансового рынка»  (в случае если заявитель на дату подачи настоящего заявления не является кандидатом в члены саморегулируемой организации в сфере финансового рынка, объединяющей инвестиционных советников) или сообщает о том, что заявитель является кандидатом в члены саморегулируемой организации в сфере финансового рынка, объединяющей инвестиционных советников  

	.
(наименование саморегулируемой организации в сфере финансового рынка, объединяющей инвестиционных советников, 
дата и номер ходатайства указанной саморегулируемой организации о внесении сведений о заявителе в единый реестр инвестиционных советников (при наличии у заявителя информации об указанном ходатайстве)
К настоящему заявлению прилагаются документы (указать наименование и количество листов приложения):
№ п/п	Наименование документа	Количество листов документа	
1			
2			

Полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, подтверждаю.
«		»		20		года	

(наименование должности, инициалы, фамилия и личная подпись лица, осуществляющего функции 
единоличного исполнительного органа (иного уполномоченного лица) заявителя, являющегося юридическим лицом, 
или инициалы, фамилия и личная подпись заявителя, являющегося индивидуальным предпринимателем)
М.П.
(при наличии)