Приложение № I
к Методическим рекомендациям,
утвержденным приказом МНС России
от 04.04.2001 г. № БГ-3-31/108

(наименование налогового органа)
Заявка
	просит	

(полное и сокращенное наименование организации)		
изготовить региональные специальные марки на	квартал 20	г.
Адрес местонахождения организации:	Адрес местонахождения акцизного склада:

Телефон:	Телефон:

ИНН	ИНН/КПП
Заказываемое количество региональных специальных марок 
на квартал	1 месяц	2 месяц	3 месяц	
Всего	в том числе:	Всего	в том числе:	Всего	в том числе:	Всего	в том числе:	
	до 
25%	св. 25%		до 
25%	св. 
25%		до 25%	св. 25%		до 25%	св. 25%	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	

Перечень прилагаемых документов:

1. Платежное поручение от	.	20	г. №	на	листах;

2. Копия разрешения на учреждение акцизного склада на	листах;

Общее количество листов
Руководитель организации						
	(подпись)		(дата)		( Ф. И.О. )	
Главный бухгалтер организации						
	(подпись)		(дата)		( Ф. И.О. )	
М.П.

Место 
штампа “Получено”	Отметка налогового органа о получении заявки
Ф.И.О.
Подпись	Дата	
(заполняется в случае соответствия фактически представленных документов установленным требованиям)	
При заполнении заявления следует руководствоваться следующим:
	в строке "Полное и сокращенное наименование организации" указывается полное и сокращенное наименование организации в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке;
	в строке "Адрес местонахождения организации" указывается полный адрес фактического местонахождения организации;
	в строке "Адрес местонахождения акцизного склада" указывается полный адрес места нахождения обособленного подразделения организации по месту учреждения акцизного склада;
	в строке "Телефон" указывается номер телефона по фактическому местонахождению организации и номер телефона по месту нахождения ее обособленного подразделения по месту учреждения акцизного склада;
	в строке "ИНН" указывается идентификационный номер организации (десятизначный цифровой код);
	в строке "ИНН/КПП" указывается соответственно идентификационный номер организации (десятизначный цифровой код) и код причины постановки на учет при его наличии.