Приложение 4
к Инструкции (п. 7)
Утверждаю	
	
(должность, воинское звание)	
			
(подпись)		(инициал имени, фамилия должностного лица, утвердившего список)	
“		”		200		г.	
СПИСОК
членов семей военнослужащих и лиц гражданского персонала Вооруженных Сил Российской Федерации, погибших (умерших)
и пропавших без вести в связи с участием в контртеррористических мероприятиях на территории Северо-Кавказского региона Российской Федерации, проживающих в субъектах Российской Федерации, на территории которых дислоцируются войска
		военного округа

№ п/п	Воинское звание	Фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица гражданского персонала) и дата гибели (признания безвестно отсутствующим)	Условное наименование войсковой части	Состав семьи
(родственное отношение, фамилия, имя, отчество, год рождения,
паспортные данные)*	Адрес
местожительства	№ расчетного счета в Сбербанке России	Примечание **	
1	2	3	4	5	6	7	8	

								

(должность, воинское звание)		(должность, воинское звание)	
							
(подпись)		(инициал имени, фамилия должностного лица штаба военного округа, подписавшего список)		(подпись)		(инициал имени, фамилия должностного лица органа воспитательной работы, подписавшего список)	

* Супруга (супруг); несовершеннолетние дети; дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими возраста 18 лет; дети до 23 лет, обучающиеся в образовательных учреждениях по очной форме обучения; лица, находившиеся на иждивении погибших (умерших) и пропавших без вести военнослужащих и лиц гражданского персонала. Для детей моложе 14 лет указываются данные свидетельства о рождении.
** В графе 8 указывается нуждаемость семей погибших (пропавших без вести) в жилье, лечении, обеспечении путевками в лечебные и оздоровительные учреждения и т.п. с указанием их ориентировочной стоимости.