Приложение 1
к Временному порядку регистрации налогоплательщиков (страхователей), представляющих в Пенсионный фонд Российской Федерации сведения в соответствии с Федеральным законом
от 1 апреля 1996 г. № 27-ФЗ
“Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе государственного пенсионного страхования”
ЗАЯВЛЕНИЕ О РЕГИСТРАЦИИ

(полное наименование страхователя)
Сокращенное наименование	

Юридический адрес	

Фактический адрес	

Расчетный счет		в Банке		
			(наименование)	
БИК	

Свидетельство о государственной регистрации от		№		
выдано	
(наименование органа, выдавшего свидетельство о государственной регистрации)
Количество работающих*	

Количество застрахованных лиц	

ИНН		КПП		ИМНС		
М.П. Руководитель предприятия, организации,
учреждения				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
телефон	

Главный (старший)
бухгалтер				
	(подпись)		(Ф.И.О.)	
телефон	

Дата выдачи Извещения страхователю “		”		200		г.	

Регистрационный № в ПФР	

Ф.И.О. и подпись заявителя	

Подпись уполномоченного ПФР	

М.П.
Данные доверенного лица (посредника) работодателя, производящего регистрацию в ПФР :

Ф.И.О. доверенного лица	

Наименование организации (посредника)	

Юридический адрес	

Адрес офиса		телефон		

Паспортные данные посредника	

Доверенность работодателя на регистрацию на регистрацию в ПФР, оформленная в соответствии
с требованиями гражданского законодательства, прилагается.
М.П. 	“		”		200		г.		
							(подпись посредника)	
* Количество работающих указывается с учетом численности основного и несписочного состава работающих.