Приложение № 1
к Положению о проведении эксперимента по опытной эксплуатации на автомобильных дорогах общего пользования высокоавтоматизированных транспортных средств
(форма)
СПЕЦИАЛЬНАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
о безопасности высокоавтоматизированного транспортного средства в отношении свойств, которые не могут быть оценены на соответствие обязательным требованиям, установленным техническим
регламентом Таможенного союза «О безопасности колесных транспортных средств» (ТР ТС 018/2011) и Правилами Организации Объединенных Наций, которые применяются Российской Федерацией в силу участия в Соглашении о принятии единообразных
технических предписаний для колесных транспортных средств, предметов оборудования и частей, которые могут быть установлены и (или) использованы на колесных транспортных средствах, и об условиях взаимного признания официальных утверждений, выдаваемых на основе этих предписаний, 
заключенном в г. Женеве 20 марта 1958 г.
Заявитель		
	(наименование юридического лица)	
	юридический адрес:		
	ОГРН:		
	телефон:		, адрес электронной почты:		
		
в лице		
	(фамилия, имя, отчество, должность уполномоченного лица, принимающего декларацию)	

заявляет, что	установленная в высокоавтоматизированном транспортном	
	средстве		
		
	(марка, тип, коммерческое наименование, категория, код ТН ВЭД ЕАЭС)	
	система автоматизированного управления
	
		:	
	(марка, модель, идентификационное обозначение)	
	1) осуществляет контроль дорожно-транспортной обстановки средствами технического зрения и безопасно взаимодействует с другими участниками дорожного движения и объектами дорожно-транспортной инфраструктуры;	
	2) безопасным образом реагирует на ошибки, допускаемые другими участниками дорожного движения, в целях сведения до минимума потенциальных последствий таких ошибок;	
	3) обеспечивает соблюдение Правил дорожного движения Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 23 октября 1993 г. № 1090 «О Правилах дорожного движения», в части:
соблюдения указаний лиц, осуществляющих регулирование дорожного движения;
поддержания условий беспрепятственного и безопасного движения потока транспортных средств;
информирования других участников дорожного движения о планируемых маневрах;	
	4) действует только в пределах установленных рабочих условий;	
	5) в состоянии создавать условия, которые обеспечивают максимальный уровень безопасности дорожного движения 
в случае сбоя в работе системы автоматизированного управления или иной системы транспортного средства;	
	6) реагирует на непредвиденные ситуации таким образом, чтобы свести до минимума опасность для пользователей этого транспортного средства или других участников дорожного движения;	
	7) обменивается информацией с его пользователями 
и другими участниками дорожного движения четким, действенным и последовательным образом посредством предоставления им достаточных данных, касающихся его состояния и намерения;	
	8) четко и эффективно выдает соответствующее уведомление водителю-оператору в том случае, когда транспортное средство выходит за пределы установленных рабочих условий;	
	9) имеет возможность проверки функционирования системы автоматизированного управления на любом этапе эксплуатации;	
	10) имеет возможность его деактивации безопасным способом и передачи управления водителю-оператору 
в ситуациях, при которых система автоматизированного управления оказывается неспособной осуществлять безопасное управление этим транспортным средством;	
	11) не создает электромагнитных помех в транспортном средстве, на котором установлена система автоматизированного управления, и для других 
участников дорожного движения, а также обеспечивает кибербезопасность.	
Высокоавтоматизированное транспортное средство является безопасным для участия в дорожном движении в режиме опытной эксплуатации по дорогам общего пользования.
Декларация принята на основании		.	

Дополнительная информация:	1. Установленная в высокоавтоматизированном транспортном средстве система 
автоматизированного управления состоит из
	
		.	
	(перечислить компонентный состав с указанием марок, моделей, идентификационных обозначений компонентов)	
	2. Программное обеспечение		
		.	
	(перечислить наименование и версию установленного
программного обеспечения)	

Декларация действительна со дня регистрации		.	

(подпись)	М.П.	(фамилия, имя, отчество уполномоченного лица, принимающего декларацию)	

(регистрационный номер декларации)	
	
(дата регистрации декларации)