Утверждена 
приказом Федерального агентства 
по недропользованию
от 23.10.2018 № 466
Форма
Бланк организации	Федеральное агентство
по недропользованию
ул. Большая Грузинская, д. 4/6, г. Москва, 125993
Заявление
о признании организации пригодной эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения и осуществлять собственными силами
или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника или пункта хранения,
а также деятельность по обращению с ядерными материалами
и радиоактивными веществами
Прошу рассмотреть вопрос о признании организации

(полное наименование организации, ее организационно-правовая форма и место нахождения)
пригодной эксплуатировать объекты использования атомной энергии:
ядерные установки:  	,

(перечень объектов, относящихся к указанной категории, в том числе планируемых к эксплуатации)
планируемый срок эксплуатации и срок вывода из эксплуатации:  	;

радиационные источники:  	,

(перечень объектов, относящихся к указанной категории, в том числе планируемых к эксплуатации)
планируемый срок эксплуатации и срок вывода из эксплуатации:  	;

пункты хранения:  	,

(перечень объектов, относящихся к указанной категории, в том числе планируемых к эксплуатации)
планируемый срок эксплуатации и срок вывода из эксплуатации:  	,

и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность в области использования атомной энергии:
	.
(перечень видов деятельности в области использования атомной энергии)
Материалы и вещества, с которыми организация осуществляет обращение:
ядерные материалы:  	,

(перечень ядерных материалов, в том числе планируемых к обращению)
срок обращения:  	;

радиоактивные вещества:  	,

(перечень радиоактивных веществ, в том числе планируемых к обращению)
срок обращения:  	.

Сведения о наличии ранее заключенных соглашений или принятого ранее решения о признании организации пригодной эксплуатировать ядерную установку, радиационный источник или пункт хранения и осуществлять собственными силами или с привлечением других организаций деятельность по размещению, проектированию, сооружению, эксплуатации и выводу из эксплуатации ядерной установки, радиационного источника или пункта хранения, а также деятельность по обращению с ядерными материалами и радиоактивными веществами
	.

Приложение:  	.

(наименование должности руководителя организации или лица, его замещающего)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)		(подпись)	
(печать (при наличии)
«		»		20		г.