Приложение № 1
к приказу Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации
от 31.10.2018 № 487
Форма
Экз. №  

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
I. СВЕДЕНИЯ О ПРЕДСТАВЛЯЕМОМ

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), занимаемая (ранее занимаемая)

воинская должность с указанием действительного наименования воинской части (организации)

и пункт ее дислокации (с какого времени в воинской должности), воинское звание по штату,

военно-учетная специальность, тарифный разряд)

Представляется к  
(при назначении на воинскую должность указывается воинская должность,

воинское звание по штату, военно-учетная специальность, тарифный разряд)

Дата рождения  	

Воинское звание  
(воинское звание, реквизиты приказа (указа) о присвоении)
На военной службе  
(с какого времени, период)
На службе в федеральных органах исполнительной власти, предусматривающих присвоение специального звания  
(период,

наименование федерального органа исполнительной власти)

Образование:  	

а) гражданское  	

б) военное (военно-специальное)  

(когда, какое учебное заведение закончил и время обучения в учебном заведении)
Форма допуска к сведениям, составляющим государственную тайну:
а) имеющаяся у военнослужащего  
(дата открытия и № допуска)
б) по воинской должности, на которую представляется военнослужащий

(форма допуска)
Участие в боевых действиях, ранения  
(место, год участия, тяжесть ранения)
Вывод по последней аттестации за 20		г.		
			(заключение аттестационной комиссии,	

дата и номер протокола)
Личный номер  

Контракт заключен до		приказ		
	(число, месяц, год)		(воинская должность (должность) лица, заключившего контракт)	

от		№		
II. ОСНОВАНИЯ К ПРЕДСТАВЛЕНИЮ

(воинская должность (должность) командира (начальника), подписывающего представление,
	
воинское (специальное) звание, подпись, инициалы и фамилия)
М.П.	«		»		20		г.	
III. ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПРЯМЫХ НАЧАЛЬНИКОВ

(решения командиров (начальников), в том числе с мотивированным отказом в ходатайстве

к назначению, освобождению от воинской должности или зачислению военнослужащего в распоряжение

командира (начальника), в случае представления военнослужащего по приказу (распоряжению)

старшего командира (начальника) с обязательным указанием объективных причин отказа)

(воинская должность (должность),
		
воинское (специальное) звание, подпись, инициалы и фамилия)
М.П.	«		»		20		г.