Приложение 3
к Инструкции Банка России от 4 июня 2018 г. № 187-И
«О порядке принятия Банком России решений о государственной регистрации негосударственного пенсионного фонда, изменений, вносимых в устав негосударственного пенсионного фонда, о документах, представляемых в Банк России для получения лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о требованиях к порядку, срокам и форме указанных документов, о требованиях к оформлению лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о порядке и сроках переоформления указанной лицензии, о порядке ведения реестра лицензий на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию негосударственных пенсионных фондов и предоставления выписок из него, о порядке и условиях выдачи Банком России согласования на проведение реорганизации негосударственных пенсионных фондов»
(рекомендуемый образец; 
для создаваемых в результате реорганизации негосударственных пенсионных фондов – форма)
Центральный банк Российской Федерации

(наименование структурного подразделения)
Список учредителей (акционеров) негосударственного пенсионного фонда

(полное фирменное наименование и адрес негосударственного пенсионного фонда)
Раздел 1. Полный список учредителей (акционеров)
№ п/п	Наименование (для юридического лица, являющегося коммерческой организацией, – полное фирменное наименование, 
для некоммерческой организации – наименование) 
(для физического лица – фамилия, имя, отчество (при наличии) учредителя (акционера) негосударственного пенсионного фонда	ИНН  учредителя (акционера) негосударственного пенсионного фонда	Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя 
учредителя (акционера) негосударственного пенсионного фонда – юридического лица и реквизиты его 
документа, удостоверяющего личность, либо реквизиты документа, удостоверяющего личность учредителя (акционера) – физического лица	Реквизиты учредителя (акционера)	Размер участия учредителя (акционера) в уставном капитале	Дата оплаты/
внесено 
в рублях	
				Место нахождения, адрес, телефон, факс; 
код ОКПО ; код страны; организационно-правовая форма; ОГРН  (ОГРНИП ); БИК  и регистрационный номер, присвоенный Банком России (для учредителя (акционера) – кредитной организации)	Платежные реквизиты; номер банковского счета и полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт счет, ОГРН и регистрационный номер, присвоенный Банком России	в
рублях	доля в уставном капитале 
(в процентах)		
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Акции, перешедшие к негосударственному пенсионному фонду  	.
(дата перехода, количество и стоимость в рублях)
Итого  	.
(общая сумма уставного капитала негосударственного пенсионного фонда)
Раздел 2. Сведения о юридических лицах, прямо или косвенно контролирующих учредителя (акционера) негосударственного пенсионного фонда
№ п/п	Полное фирменное наименование 
юридического лица	Место нахождения 
(для иностранных лиц – место учреждения), почтовый адрес	ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций – номер, присвоенный в торговом реестре или ином учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера)	Способ (вид) и основание 
контроля	
1	2	3	4	5	

Раздел 3. Сведения о физических лицах, прямо или косвенно контролирующих учредителей (акционеров) негосударственного пенсионного фонда
№ п/п	Фамилия, имя, 
отчество (при наличии), дата и место рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (вид, серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)	Адрес регистрации; 
адрес постоянного 
места жительства	Полное фирменное наименование юридического лица, контролируемого физическим лицом	Способ (вид) и основания 
контроля	
1	2	3	4	5	6	

Раздел 4. Сведения о группе лиц, владеющей прямо или косвенно акциями негосударственного пенсионного фонда
№ п/п	Полное фирменное наименование 
юридического лица 
(фамилия, имя, 
отчество (при наличии) физического лица)	Место нахождения (для иностранных лиц – место учреждения; для физических лиц – место регистрации и место постоянного проживания)	Для юридических лиц – ОГРН и дата его присвоения, ИНН (для иностранных организаций – номер, присвоенный 
в торговом реестре или учетном регистре государства, в котором зарегистрировано юридическое лицо, и дата государственной регистрации юридического лица или присвоения номера), для физических лиц – ИНН и дата его присвоения (при наличии)	Основание для включения лица в группу (доля акций негосударственного пенсионного фонда)	
1	2	3	4	5	

Перечень  подтверждающих документов, прилагаемых к списку учредителей (акционеров) негосударственного пенсионного фонда:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	
1	Копии учредительных документов			
2	Копии документов, подтверждающих ОГРН и дату государственной регистрации в качестве юридического лица (дату внесения в единый государственный реестр юридических лиц сведений о юридическом лице – резиденте, зарегистрированном до 1 июля 2002 года), или документов, подтверждающих регистрацию в соответствии с законодательством страны регистрации данного юридического лица (для юридических лиц – нерезидентов)			
3	Копии документов, подтверждающих постановку на налоговый учет в налоговом органе			
4	Документы, содержащие сведения, подтверждающие, что лица, входящие в группу лиц с акционером негосударственного пенсионного фонда, и лица, осуществляющие контроль в отношении таких акционеров, уведомлены о получении акционером акций при создании негосударственного пенсионного фонда путем учреждения (реорганизации)			
5	Схема взаимосвязей лиц, входящих в группу лиц с учредителем (акционером)			
6	Иные документы по решению негосударственного пенсионного фонда или лица, входящего с ним в одну группу лиц	

(наименование должности руководителя негосударственного пенсионного фонда)		(личная подпись)		(расшифровка подписи)