Приложение 1
к Инструкции Банка России от 4 июня 2018 г. № 187-И 
«О порядке принятия Банком России решений о государственной регистрации негосударственного пенсионного фонда, изменений, вносимых в устав негосударственного пенсионного фонда, о документах, представляемых в Банк России для получения лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о требованиях к порядку, срокам и форме указанных документов, о требованиях к оформлению лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию, о порядке и сроках переоформления указанной лицензии, о порядке ведения реестра лицензий на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию негосударственных пенсионных фондов и предоставления выписок из него, о порядке и условиях выдачи Банком России согласования на проведение реорганизации негосударственных пенсионных фондов»
(рекомендуемый образец; для создаваемых в результате реорганизации негосударственных пенсионных фондов – форма)
Центральный банк Российской Федерации

(наименование структурного подразделения)
АНКЕТА 
(кандидата/лица, назначенного (в том числе временно) на должность 
единоличного исполнительного органа, его заместителя, члена совета директоров 
(наблюдательного совета), члена коллегиального исполнительного органа, главного бухгалтера 
или заместителя главного бухгалтера, руководителя или главного бухгалтера 
филиала негосударственного пенсионного фонда, контролера (руководителя службы 
внутреннего контроля), должностного лица, ответственного за организацию системы 
управления рисками (руководителя отдельного структурного подразделения, 
ответственного за организацию системы управления рисками), или специального 
должностного лица, ответственного за реализацию правил внутреннего контроля 
в финансовой организации в целях противодействия легализации (отмыванию) доходов, 
полученных преступным путем, и финансированию терроризма)

(полное наименование финансовой организации, ОГРН )
Раздел 1. Общие сведения, сведения об образовании и трудовой деятельности	

1	2	3	
1	Фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) (указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность; в случае если указанный документ составлен на иностранном языке, указывается также транскрипция на русском языке). Если изменялась фамилия (имя, отчество (при наличии последнего), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества (при наличии последних)		
2	Дата и место рождения		
3	Гражданство (подданство) либо указание на его отсутствие		
4	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность (указывается наименование документа, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего документ, и, если имеется, дата истечения срока действия документа)		
5	Адрес места жительства		
6	Адрес места пребывания		
7	Сведения об образовании		
7.1	Какие учебные заведения окончил, год окончания, квалификация (степень), ученая степень, ученое звание, дата решения о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания		
7.2	Направление подготовки (специальность), специализация по образованию		
7.3	Дополнительное профессиональное образование: вид образования (повышение квалификации, стажировка, профессиональная переподготовка), дата получения, срок обучения		
8	Знание иностранных языков (не владею, читаю и перевожу со словарем, владею свободно) с указанием иностранного языка, кроме случаев, когда в данном пункте указывается «не владею»		
9	Сведения о соответствии лица требованиям к опыту работы		
9.1	Место работы и должность на дату подписания анкеты		
9.2	Сведения о трудовой деятельности (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций, периоды работы в каждой организации, занимаемые должности)		
9.3	Сведения о трудовой деятельности в финансовых организациях (в том числе по совместительству) (указываются полные наименования и места нахождения организаций, периоды работы в каждой организации, номера и даты лицензий, виды деятельности, занимаемые должности)		
9.4	Сведения о трудовой деятельности в организациях, с которыми негосударственным пенсионным фондом заключен договор доверительного управления имуществом негосударственного пенсионного фонда, договор на оказание услуг специализированного депозитария, договор на проведение аудиторской проверки или договор на проведение оценки имущества негосударственного пенсионного фонда		
9.5	Сведения о лицах (по настоящему и предыдущему местам работы назначенного лица), которые могут представить информацию о его квалификации и (или) о деловой репутации (фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), номера телефонов)		
9.6	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (при наличии)		
9.7	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)		
10	Сведения о наличии квалификационных аттестатов, сертификатов, в том числе международных		
10.1	Сведения о наличии квалификационного аттестата специалиста финансового рынка (указываются дата и номер решения о выдаче квалификационного аттестата и наименование органа (организации), принявшего (принявшей) такое решение, тип квалификационного аттестата, серия и номер бланка квалификационного аттестата)		
10.2	Сведения о наличии иных аттестатов, сертификатов (указываются дата выдачи, наименование выдавшего органа, сведения о деятельности, на которую выдан документ)		

Раздел 2. Сведения о деловой репутации	
Наличие (отсутствие) оснований для признания деловой репутации неудовлетворительной, предусмотренных пунктом 3 статьи 6.2 Федерального закона от 7 мая 1998 года № 75-ФЗ «О негосударственных пенсионных фондах»	Подпись	
1	2	

Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) лица, назначенного на должность)
заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными, полными и подтверждаются приложенными к анкете документами.
					
(дата подписания анкеты лицом, 
назначенным на должность)		(личная подпись)		(инициалы, фамилия)	
Перечень подтверждающих документов, прилагаемых к анкете:
№ 
п/п	Наименование документа	Количество листов	Количество экземпляров	
1	2	3	4	
1	Документ, удостоверяющий личность лица			
2	Документы об образовании и (или) о квалификации 			
3	Документ о квалификации, подтверждающий повышение или присвоение квалификации по результатам дополнительного профессионального образования, выданный организацией, осуществляющей образовательную деятельность 			
4	Документы, содержащие сведения об осуществлении лицом трудовой деятельности, в том числе по совместительству, в течение пяти лет, предшествующих дате направления анкеты в Банк России (для главного бухгалтера, его заместителя – в течение семи лет)			
5	Иной (иные) документ (документы) и иные сведения по решению лица, подтверждающие соответствие должностного лица квалификационным требованиям и требованиям к деловой репутации или сведениям, указанным в анкете	

Пояснения к заполнению анкеты и приложений к ней
1. Анкета заполняется рукописным способом или с применением технических средств и подписывается кандидатом/лицом, назначенным на должность, собственноручно. Рукописным способом анкета заполняется разборчиво и заверяется личной подписью. В случае оформления анкеты с помощью технических средств отметка о заверении достоверности и полноты ответов в обязательном порядке проставляется рукописным способом. При заполнении анкеты не допускаются помарки, исправление ошибок путем зачеркивания или с помощью корректирующих средств.
2. В случае если изменялась фамилия (имя, отчество (при наличии последнего), дополнительно указываются причины изменения и все предыдущие фамилии (имена, отчества (при наличии последних).
3. В строках 9.2 – 9.4 раздела 1 «Общие сведения, сведения об образовании и трудовой деятельности» сведения заполняются не менее чем за последние семь лет, предшествующие дню направления в Банк России сведений о кандидате (о лице), назначенном на должность.
4. Третья графа раздела 1 «Общие сведения, сведения об образовании и трудовой деятельности» даже при отсутствии сведений заполняется полностью (например: «отсутствует дополнительное профессиональное образование», «требования о наличии квалификационного аттестата при осуществлении функций законодательством Российской Федерации не установлены» и так далее).
5. В графе 1 раздела 2 «Сведения о деловой репутации» проставляется слово «отсутствует» в случае отсутствия оснований для признания деловой репутации физического лица не соответствующей требованиям, установленным федеральным законом, регулирующим деятельность финансовой организации.
При наличии основания для признания деловой репутации лица не соответствующей требованиям, установленным Федеральным законом от 7 мая 1998 года № 75-ФЗ «О негосударственных пенсионных фондах», но при истечении срока, установленного этим законом для его применения, в графе 1 приводится описание имеющихся фактов с указанием:
даты возникновения факта, в том числе:
даты принятия судебного решения;
даты вступления в законную силу постановления суда, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях;
даты предписания с требованием о замене или об устранении нарушений, связанных с представлением финансовой организацией недостоверной отчетности, если подготовка и представление отчетности входили в компетенцию кандидата/лица, назначенного на должность;
периода действия факта (даты назначения (избрания) на должность и освобождения от (прекращения осуществления функций по) должности единоличного исполнительного органа, его заместителя, члена коллегиального исполнительного органа финансовой организации, в которой в соответствии с решением Банка России назначена временная администрация по управлению финансовой организацией с приостановлением полномочий исполнительных органов, или у которой была отозвана (аннулирована) лицензия финансовой организации, или которая исключена из реестра некредитных финансовых организаций соответствующего вида).
При этом к анкете прилагаются подтверждающие документы, например: заверенные единоличным исполнительным органом негосударственного пенсионного фонда копии судебного решения, постановление судьи, органа, должностного лица, уполномоченных рассматривать дела об административных правонарушениях, трудовая книжка (трудовой договор (контракт) физического лица, решение уполномоченного органа управления финансовой организации и (или) иного юридического лица, договор о передаче акций (долей участия в уставных капиталах организаций) в доверительное управление, документы, свидетельствующие о непричастности физического лица к принятию решений или совершению действий (бездействию), которые привели к назначению временной администрации по управлению финансовой организацией, отзыву у нее лицензии на осуществление банковских операций. В случае если физическое лицо является иностранным гражданином, представляются документы, подтверждающие соответствие его деловой репутации требованиям, установленным федеральными законами, регулирующими деятельность финансовых организаций, в том числе отсутствие вины в банкротстве юридического лица.