Рекомендуемый образец	Приложение № 9
к Порядку обеспечения безопасности объектов уголовно-исполнительной системы, а также органов Министерства юстиции Российской Федерации
СОГЛАСОВАНО

(наименование должности,

специальное звание,
	
подпись, инициалы, фамилия)
ЗАЯВКА
на оформление электронного, разового электронного,
временного пропуска
Прошу оформить  	пропуск для прохода на объект, расположенный
(вид)
по адресу:  

№
п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Должность	Место работы	Основание	Вид пропуска и срок его действия	
1	2	3	4	5	6	

						
Руководитель (заместитель руководителя) структурного подразделения органа Минюста России, органа или учреждения УИС
					
(специальное звание (при наличии)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Начальник подразделения собственной безопасности органа УИС
					
(специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)