Рекомендуемый образец	Приложение № 7
к Порядку обеспечения безопасности объектов уголовно-исполнительной системы, а также органов Министерства юстиции Российской Федерации
«		»		20		г.	
АКТ
об изъятии служебного удостоверения (удостоверения, пропуска)

(вид изъятого документа)
на объекте  
(наименование объекта)
Мною,  	,
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
в присутствии:  
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
изъят(о)		серия		номер		
	(вид изъятого документа)					
на имя  
(должность, специальное звание (классный чин),

фамилия, имя, отчество (при наличии)
Причина изъятия:  

Настоящий акт составил:
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Содержание данного акта подтверждаю личной подписью
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
С содержанием данного акта согласен, второй экземпляр получил
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)	
Начальник (заместитель начальника)
					
(должность, специальное звание)		(подпись)		(инициалы, фамилия)