Приложение № 4
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Госкорпорации «Росатом»
от 09.11.2021 № 1/12-НПА)
ФОРМА
кому: директору по капитальным вложениям, государственному строительному надзору и 
государственной экспертизе Госкорпорации «Росатом»
от кого:  
(наименование юридического лица – застройщика;

почтовый индекс и адрес места нахождения; адрес электронной почты (в случае указания в заявлении о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию информации о направлении разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в форме электронного документа);

должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя; телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию
Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

(наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией)
расположенного по адресу:1  

(полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта

Российской Федерации, муниципального района, округа, поселения или строительный адрес)
на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером 2:
	,

строительный адрес 3:  	.

Строительство (реконструкция) осуществлялось (осуществлялась) 
на основании разрешения на строительство, выданного

(наименование уполномоченного органа)
от	«		»		г. №		.	
								
Сведения об объекте капитального строительства 4
Наименование показателя	Единица измерения	По 
проекту	Фактически	
1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта	
Строительный объем – всего	куб. м			
в том числе надземной части	куб. м			
Общая площадь	кв. м			
Количество зданий, сооружений 5	шт.			
2. Объекты непроизводственного назначения (объекты здравоохранения, 
образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)	
Количество мест				
Количество помещений				
Вместимость				
Количество этажей				
в том числе подземных				
Сети и системы инженерно-технического обеспечения				
Лифты	шт.			
Эскалаторы	шт.			
Инвалидные подъемники	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 6				
3. Объекты производственного назначения	
Наименование объекта капитального строительства в соответствии с проектной документацией:	
Тип объекта				
Мощность				
Производительность				
Общая площадь	кв. м			
Объем	куб. м			
в том числе подземной части	куб. м			
Площадь застройки	кв. м			
Количество этажей	шт.			
Количество подземных этажей	шт.			
Материалы фундаментов				
Материалы стен				
Материалы перекрытий				
Материалы кровли				
Иные показатели 6				
4. Линейные объекты	
Категория (класс)				
Протяженность				
Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)				
Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб				
Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи 7				
Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность				
Иные показатели 6				
5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям 
оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов 8	
Класс энергоэффективности здания				
Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади 	кВт * ч/м2			
Материалы утепления наружных ограждающих конструкций				
Заполнение световых проемов				
Сведения о ранее выданных разрешениях на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства (при наличии)9
	.
(дата, номер, наименование органа, выдавшего разрешение на ввод объекта в эксплуатацию)
Сведения о выданной заявителю лицензии на право ведения работ 
в области использования атомной энергии, предусматривающей право 
на эксплуатацию объекта использования атомной энергии

	.
(дата выдачи лицензии, номер лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)
Сведения о техническом (технических) плане (планах)

(номер и дата подготовки технического плана;
	.
фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, номер, дата и кем выдан квалификационный аттестат)
Прошу подготовить разрешение на ввод объекта в эксплуатацию: 
на бумажном носителе/в форме электронного документа.
(ненужное зачеркнуть)
Приложение:  
(документы, указанные в пункте 20 Административного регламента, пункте 26 Административного 
регламента (в случае самостоятельного представления заявителем)
	на		л.	

(должность)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество 
(при наличии)	

«		»		20		г.	
М.П. (при наличии)
1. Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов указывается адрес, состоящий из наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования.
2. Указывается кадастровый номер земельного участка (земельных участков), на котором (которых) или под которым (которыми) расположен объект капитального строительства.
3. Указывается только в отношении объектов капитального строительства, разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 № 1221 «Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 48, ст. 6861; 2020, № 37, ст. 5729).
4. Указываются сведения об объекте капитального строительства (в отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела).
В столбце «Наименование показателя» указываются показатели объекта капитального строительства.
В столбце «Единица измерения» указываются единицы измерения.
В столбце «По проекту» указывается показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации.
В столбце «Фактически» указывается фактический показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации.
5. Количество вводимых в эксплуатацию объектов капитального строительства должно соответствовать количеству технических планов.
6. Указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства, объекта культурного наследия, если при проведении работ по сохранению объекта культурного наследия затрагиваются конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета.
7. Сокращениями обозначаются: КЛ – кабельная линия электропередачи, ВЛ – воздушная линия электропередачи, КВЛ – кабельно-воздушная линия электропередачи.
8. В отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела.
9. Указывается в случае, если подано заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию в отношении этапа строительства, реконструкции объекта капитального строительства.