Форма № 8
Угловой штамп
военно-врачебной комиссии
СПРАВКА №		

(фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи сотрудника

отношение освидетельствуемого к сотруднику (жена, муж, сын, дочь и так далее)

специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) сотрудника)
Освидетельствован военно-врачебной комиссией (далее – ВВК)  
(наименование ВВК)
«		»		20		г.	
Заключение ВВК:
В соответствии с  

(указать нормативный правовой акт, устанавливающий требования к состоянию здоровья, и применяемые пункты (абзацы, главы)
проживание в  
(местность, указанная в направлении на медицинское освидетельствование)
противопоказано/не противопоказано (ненужное зачеркнуть).
Председатель ВВК			
	(специальное звание, 
подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
Секретарь			
	(специальное звание, 
подпись, инициалы, фамилия)	
Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)
Председатель ВВК		
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)