Форма № 7
Угловой штамп
военно-врачебной В
СПРАВКА №		

(специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения, место службы)
Освидетельствован военно-врачебной комиссией (далее – ВВК)  
(наименование ВВК)
«		»		20		г.	
Заключение ВВК:
На основании статьи		графы		расписания болезней (приложение № 1 к приказу	

МЧС России от 30.08.2018 № 356) и графы		таблицы дополнительных требований	

(приложение № 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 № 356) 

Примечание  

(лицам, признанным временно не годными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, указать на необходимость предоставления освобождения от выполнения 
служебных обязанностей до даты увольнения)
Председатель ВВК			
	(звание, подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
Секретарь			
	(звание, подпись, инициалы, фамилия)	
Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)
Председатель ВВК		
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)