Форма № 6
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ №		

«		»		20		г. военно-врачебной комиссией (далее – ВВК)		
							(наименование ВВК)	
по распоряжению  
(указать должностное лицо, дату, номер документа)
	освидетельствован

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

2. Год рождения  	, в Вооруженных Силах Российской Федерации

служил с		по		,	
	(месяц, год)		(месяц, год)		

в системе МЧС России служил с		по		.	
	(месяц, год)		(месяц, год)		
3. Специальное звание  	.

4. Занимаемая должность  	,

специальность в соответствии с занимаемой должностью  	.

5. Место службы  	.

6. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил
с		по		.	
	(месяц, год)		(месяц, год)		

в МЧС России служит с		по		.	
	(месяц, год)		(месяц, год)		

7. Рост		см. Масса тела		кг. Окружность груди (спокойно)		см.	
8. Жалобы  	.

9. Анамнез  	.
(указать, когда возникло заболевание, когда и при каких

обстоятельствах получено увечье (ранение, травма, контузия); наличие или отсутствие документов
об обстоятельствах

получения увечья (ранения, травмы, контузии), течении заболевания; применявшиеся лечебные мероприятия

и их эффективность, лечение в санаториях и прочее; влияние болезни

на выполнение служебных обязанностей; предыдущие медицинские освидетельствования

и их результаты, цель настоящего освидетельствования)
10. Находился на обследовании и лечении  

(указать название медицинской организации и время пребывания в ней)
	.

11. Данные объективного исследования  

	.

12. Результаты специальных исследований (рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других исследований)  

	.

13. Заключение ВВК
а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо 
от того, применяются ли

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья, заболевания.

После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы по увечьям, заболеваниям с данной
	.
формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей расписания болезней)
б) итоговое заключение о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:
На основании статьи		графы		расписания болезней и дополнительных	

требований		(приложение № 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 № 356)	

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы,

(указать степень ограничения, заключение о годности к службе в должности,

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)  

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
Примечание  

Председатель ВВК			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
Врачи-специалисты:
М.П.			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.			
							(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)
Председатель ВВК		
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)
М.П.
Почтовый адрес ВВК