Форма № 4
Место для фотокарточки	
(гербовая печать организации, учреждения)
КАРТА №  
медицинского освидетельствования
I. Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)  

(для лиц рядового и начальствующего состава специальное звание)
2. Год рождения  

3. Постоянное место жительства (адрес)  

4. Наименование образовательной организации, в которую поступает кандидат

II. Медицинская часть
	Освидетельствование	
	Предварительное	Окончательное	
1	2	3	
5. Жалобы и анамнез.
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ			
6. Перенесенные болезни и травмы			
7. Флюорографические и рентгенологические исследования			
8. Лабораторные исследования			
9. ЭКГ-исследование			
10. Другие исследования			
11. Антропометрические данные: рост/масса тела			
Окружность груди			
Спирометрия			
Динамометрия	Ручная	Правая 
кисть	Левая 
кисть	Правая 
кисть	Левая 
кисть	
						
	Становая				
12. Хирург.
Общее физическое развитие			
Кожа и видимые слизистые			
Лимфатические узлы			
Костно-мышечная система			
Периферические сосуды			
Мочеполовая система			
Анус и прямая кишка			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
13. Терапевт.
Эндокринная система			
Сердечно-сосудистая система			
Функциональная проба	В 
покое
	После нагрузки
	Через 2 минуты
	В 
покое
	После нагрузки
	Через 2 минуты
	
Пульс в минуту							
Артериальное давление							
Органы дыхания			
Органы пищеварения			
Почки			
Селезенка			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
14. Невропатолог.
Черепно-мозговые нервы			
Двигательная сфера			
Рефлексы			
Чувствительность			
Вегетативная нервная система			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
15. Психиатр.
Восприятие			
Интеллектуально-мнестическая сфера			
Эмоционально-волевая сфера			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
16. Окулист	Правый глаз	Левый глаз	Правый глаз	Левый глаз	
Цветоощущение					
Острота зрения без коррекции					
Острота зрения с коррекцией					
Рефракция скиаскопически					
Бинокулярное зрение					
Ближайшая точка ясного зрения					
Слезные пути					
Веки и конъюнктивы					
Положение и подвижность глазных яблок					
Зрачки и их реакция					
Оптические среды					
Глазное дно					
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
17. Оториноларинголог.	Справа	Слева	Справа	Слева	
Речь			
Носовое дыхание					
Обоняние					
Шепотная речь					
Барофункция уха					
Функция вестибулярного аппарата			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
18. Стоматолог.
Прикус			
Слизистая полости рта			
Зубы			
Десны			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
19. Дерматолог.
Данные осмотра			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
20. Гинеколог.
Данные осмотра			
Диагноз (на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «Здоров»)			
Заключение			
Дата, подпись, фамилия, инициалы			
21. Другие врачи-специалисты			
III. Заключения военно-врачебной комиссии (далее – ВВК):
22. Предварительное медицинское освидетельствование  
(наименование ВВК)
Заключение №		от «		»		20		г.	
Диагноз  

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо

от того, применяются ли освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе

Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья, заболевания)
На основании статьи		графы		расписания болезней и таблицы дополнительных	

требований (далее – ТДТ)		, приложение № 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018	
№ 356)

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения),
годен/не годен (ненужное зачеркнуть) к поступлению в

(для лиц, поступающих в образовательную организацию высшего образования, находящуюся в ведении МЧС России, указать наименование образовательной организации, факультет)
Примечание:  

(лицам, признанным временно не годными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование)
Председатель ВВК			
	(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)	
М.П.
Секретарь ВВК			
	(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)	
23. Окончательное медицинское освидетельствование ВВК  
(наименование организации)
Заключение №		от «		»		20		г.	
Диагноз

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо 
от того, применяются ли по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз,

в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной

противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья, заболевания)
На основании статьи		графы		расписания болезней и ТДТ		
(приложение № 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 № 356)

(для лиц, поступающих в образовательную организацию МЧС России, указать «годен/не годен (ненужное зачеркнуть) к поступлению в» наименование образовательной организации, факультет)
Примечание:  

Председатель ВВК			
	(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)	
М.П.
Секретарь ВВК			
	(специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)	
Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование
и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»)

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)
Председатель ВВК		
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)
М.П.