Форма № 3

(наименование военно-врачебной комиссии (далее – ВВК)
АКТ №		
медицинского освидетельствования
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Год рождения		3. Образование		
4. Гражданская профессия, должность,  

5. В Вооруженных Силах Российской Федерации и других войсках служил

с		по		.	
	(месяц, год)		(месяц, год)		

6. В МЧС России служил с		по		.	
	(месяц, год)		(месяц, год)		
Причина увольнения  

7. Специальное звание (для членов семьи: фамилия, имя, отчество (при наличии), специальное звание сотрудника, и кем освидетельствуемый ему приходится)
	.

Место службы и должность  	.

8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев  	.

9. Когда и где лечился  	.

10. Признавался ли инвалидом		, какой группы		
	(да, нет)			

с		г. по		г., по какому заболеванию		.	
11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (Центральная ВВК, ВВК)

	, в каком году		, где		
(да, нет)					

12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе  
(годным, не годным)
13. Домашний адрес и телефон  

	.

14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт 
и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной подписью
	«		»		20		г.	
(подпись, фамилия, инициалы освидетельствуемого)								
На освидетельствование врачом-психиатром согласен.
	«		»		20		г.	
(подпись)								

II. Медицинская часть
(все разделы заполняются врачами-специалистами ВВК)
15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса

(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Минобороны России и других войск

о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,

номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,
	.
действовавшего на момент увольнения, категория запаса)
16. Жалобы  

	.

17. Анамнез
17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и другие)

	.

Наследственность  	.
(отягощена, не отягощена)
Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ  

	.

17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда
	.

17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких
обстоятельствах: на службе, на работе, в быту  

	.

17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов)  	.

(пьет редко или часто, допьяна, опохмеляется и прочее)

17.5. Начало и течение основных заболеваний  
(лицам, уволенным из Вооруженных Сил

Российской Федерации и других войск, указать диагноз и заключение о категории

годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего

на период увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,
	.
травмы, контузии) или заболевания
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные:
Рост		(см) Масса тела		(кг)	

Окружность груди: спокойно		(см), вдох		(см), выдох		(см).	

Динамометрия: правая кисть		, левая кисть		, становая		.	
18.2. Хирург
Общее физическое развитие  

Кожа и видимые слизистые  

Лимфатические узлы  

Мышечная система  

Костная система и суставы  

Периферические сосуды  

Мочеполовая система  

Анус и прямая кишка  

Прочее  

Диагноз  
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение  

(указать статьи и графы расписания болезней, таблиц дополнительных требований (далее – ТДТ),

формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.3. Терапевт
Питание  

Кожные покровы  

Периферические лимфатические узлы  

Видимые слизистые  

Эндокринная система  

Сердечно-сосудистая система: сердце: границы  

тоны:  

Функциональная проба	В покое 
сидя	После физической нагрузки
(15 приседаний)	Через 2 минуты после физической нагрузки	
Пульс (частота в минуту, характер)				
Артериальное давление				

Органы дыхания  
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

Органы пищеварения  

Печень  

Селезенка  

Почки  

Диагноз  
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение  
(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.4. Невропатолог
Черепно-мозговые нервы  

Двигательная сфера  

Рефлексы  

Чувствительность  

Вегетативная нервная система  

Диагноз  
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение  
(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.5. Психиатр
Восприятие  

Интеллектуально-мнестическая сфера  

Эмоционально-волевая сфера  

Диагноз  
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение  
(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.6. Окулист
Цветоощущение  

	Правый глаз	Левый глаз	
Острота зрения без коррекции			
Острота зрения с коррекцией			
Рефракция скиаскопически			
Бинокулярное зрение			
Ближайшая точка ясного зрения			
Слезные пути			
Веки и конъюнктивы			
Положение и подвижность глазных яблок			
Зрачки и их реакция			
Оптические среды			
Глазное дно			
Диагноз  
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)
Заключение  
(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.7. Оториноларинголог
Речь  	.

	Справа	Слева	
Носовое дыхание			
Обоняние			
Шепотная речь			
Барофункция уха			
Функция вестибулярного аппарата  

Диагноз  
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение  
(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.8. Стоматолог
Прикус  

Слизистая полости рта  

Зубы  

Десны  

Диагноз  
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение  
(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.9. Дерматолог

Диагноз  
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение  
(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы

18.10. Гинеколог

Диагноз  
(на русском языке, без аббревиатур и сокращений, при отсутствии заболеваний указать «здоров»)

Заключение  
(указать статьи и графы расписания болезней, ТДТ, формулировку

заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степень ограничения,

заключение о годности к службе на должности, выводы по иным вопросам,

поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
Дата, подпись, фамилия, инициалы
		.

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований, а также заключения врачей других специальностей, данные о выдаче направления на дополнительные обследования для уточнения диагноза (дата выдачи, цель обследования)

	.

III. Заключение ВВК
а) диагноз и причинная связь увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

(перечислить на русском языке, без аббревиатур и сокращений все установленные диагнозы, независимо 
от того, применяются ли

по ним статьи расписания болезней, первым указывается основной диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, а затем сопутствующие увечья, заболевания.

После каждого заключения о причинной связи указывается категория годности, в наибольшей степени ограничивающая годность

освидетельствованного к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы по увечьям, заболеваниям с данной

формулировкой причинной связи, без указания соответствующих статей расписания болезней).
б) итоговое заключение о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, годности к службе в должности и по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование:
На основании статьи		графы		расписания болезней и ТДТ		,	
приложение № 1 к приказу МЧС России от 30.08.2018 № 356)

(указать формулировку заключения о категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы,

(указать степень ограничения, заключение о годности к службе на должности,

выводы по иным вопросам, поставленным в направлении на медицинское освидетельствование)
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)  

(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)
Примечание  

(лицам, признанным временно не годными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, указать срок, по истечении которого возможно повторное освидетельствование; сотрудникам, признанным негодными к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, указать на необходимость предоставления освобождения от выполнения 
служебных обязанностей до даты увольнения)
Председатель ВВК			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
Врачи-специалисты:
М.П.			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	

«		»		20		г.			
							(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
Проверка обоснованности заключения вышестоящей ВВК:

(указать: «замечания отсутствуют» или «заключение отменить, направить на контрольное обследование и повторное освидетельствование в (указать ВВК)»

(указать дату заседания вышестоящей ВВК, номер записи в книге протоколов вышестоящей ВВК)
Председатель ВВК		
(подпись председателя вышестоящей ВВК, инициалы, фамилия)
М.П.