Форма № 2
Угловой штамп
медицинской
организации
Медицинская характеристика

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения сотрудника)
Находится под наблюдением медицинской организации 
с		, состоит (состоял) на диспансерном учете по поводу

(диагноз, дата взятия на учет, снятия с учета)
За период службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы обращался за медицинской помощью по 
поводу  

	.

количество дней нетрудоспособности за последние 2 года  	.

Влияние служебных обязанностей на состояние здоровья

	.

Предварительный
диагноз  

Врач  	.

М.П.
«		»		20		г.	

(линия отрыва)
Отрывной талон к медицинской характеристике
(вклеивается в медицинскую карту амбулаторного больного)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения сотрудника)
Освидетельствован  	.
(наименование военно-врачебной комиссии (далее – ВВК)
Заключение ВВК от		№		.	
	(дата)		(номер заключения)		

(указать диагноз и заключение ВВК)