М.П.
Форма № 13
Протокол от		№		
	(дата заседания)			
заседания военно-врачебной комиссии (далее – ВВК)  
(наименование ВВК)
по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) категории годности к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы на момент увольнения со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

2. Дата рождения:  

3. Должность:  

4. Специальное звание:  

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:  

6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы:  

7. Основание освидетельствования (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное):  

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера): 
9. Установлено:  
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), специальное звание, год рождения)
проходил службу в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы (военную службу)  
(указать периоды прохождения
	,
военной службы, службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, причину увольнения)
в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии 1 месяц

службы за три месяца		, что подтверждается		
	(перечислить периоды)		(указать документ)	

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения

заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских

организациях, выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование ВВК, дату, номер

заключения, прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому 
вопросу:  

Куратор:		инициалы, фамилия	
			
11. Результаты голосования членов ВВК: За –		Против –		
Особое мнение членов ВВК, голосовавших против:  

12. Заключение ВВК:

(указать специальное звание гражданина на момент увольнения со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, Ф.И.О. (при наличии), год рождения)
по диагнозу:  
(перечислить на русском языке, без сокращений все установленные диагнозы)

(указать формулировку заключения о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий) заболеваний 9,

если формулировок несколько, после каждого заключения о причинной связи указывается категория годности 10)

на основании  
(перечислить применяемые статьи, графы расписания болезней и таблиц дополнительных

требований, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого со службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, с указанием нормативного правового акта,

которым они были утверждены, и соответствующие им формулировки заключения о категории годности

к службе в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, степени ограничения, заключение о годности к службе

в занимаемой на момент увольнения должности, должностях (группах предназначения), в которых
	на момент увольнения
возможно было продолжение службы без ущерба для состояния здоровья)
из федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы 

(дата увольнения)
Примечание  

(при необходимости указать на отмену ранее вынесенного заключения ВВК и основание для отмены)
Председатель ВВК			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
Члены ВВК			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
13. Приложение к протоколу заседания  	(указать наименование

ВВК) от		на		листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).	
14. Заключение  	(указать наименование ВВК)

от		№		отправлено		.	

Документы подшиты в дело №		том		стр.		за		год.	
Секретарь ВВК  	
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)