Форма № 11
Протокол от		№		
	(дата заседания)			
заседания военно-врачебной комиссии (далее – ВВК)  
(наименование ВВК)
по определению/пересмотру (ненужное зачеркнуть) причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний (в том числе, приведших к смерти) с прохождением службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

2. Дата рождения:  

3. Должность:  

4. Специальное звание:  

5. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации:  

6. Служба в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы:  

7. Основание освидетельствования (направление на медицинское освидетельствование/заявление гражданина/иное):  

8. Рассмотрены документы (перечислить документы с указанием их даты, номера):
9. Установлено:  
(указать фамилию, имя, отчество (при наличии), специальное звание, год рождения)
проходил службу в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы (военную службу)  
(указать периоды прохождения
	,
военной службы, службы в федеральной противопожарной службе Государственной противопожарной службы, причину увольнения)
в том числе в условиях льготного исчисления выслуги лет для назначения пенсии 1 месяц

службы за три месяца		, что подтверждается		
	(перечислить периоды)		(указать документ)	

(указать время, обстоятельства получения увечий (ранений, травм, контузий) и возникновения

заболеваний (со ссылкой на документы, их подтверждающие), нахождение на лечении в медицинских

организациях и выявленные патологические изменения, установленный диагноз, проводимое лечение;

сведения о медицинском освидетельствовании: наименование ВВК, дату, номер заключения,

прочую информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)
10. Мнение куратора и обоснование заключения ВВК по рассматриваемому 
вопросу:  

Куратор:		инициалы, фамилия	
	(подпись)		

11. Результаты голосования членов ВВК: За –		Против –		
Особое мнение членов ВВК, голосовавших против:  
12. Заключение ВВК:
Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)  

(указать специальное звание и фамилию, имя, отчество (при наличии) в родительном падеже, год рождения)

(указать диагноз, на русском языке, без аббревиатур и сокращений)
– по которому он заключением ВВК (наименование ВВК) от		№		на основании	

статей		графы		Расписания болезней (приложение № 1 к приказу МЧС России	
от 30.08.2018 № 356) был признан  	(заключение о категории

годности)3
– приведшее к смерти  	(дата смерти)4

– формулировка заключения о причинной связи увечья, заболевания 5.
Примечание  

(при необходимости указать на отмену (частичную/полную) ранее вынесенного заключения)
Председатель ВВК			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
М.П.
Члены ВВК			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
			
	(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)	
13. Приложение к протоколу заседания  	(указать наименование

ВВК) от		на		листах (оригиналы или копии рассмотренных документов).	
14. Заключение  	(указать наименование ВВК)

от		№		отправлено		.	

Документы подшиты в дело №		том		стр.		за		год.	
Секретарь ВВК  	
(специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)