Приложение № 1
(бланк организации-заявителя)
В Министерство здравоохранения Российской Федерации
Заявление
для получения разрешения на ввоз на территорию Российской Федерации незарегистрированного лекарственного препарата, необходимого для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента
1	Наименование и адрес организации-заявителя 		
2	Наименование лекарственного препарата
(торговое и (или) международное непатентованное) 		
3	Лекарственная форма		
4	Дозировка, 
первичная упаковка, количество в потребительской упаковке		
5	Наименование 
организации - производителя лекарственного препарата		
6	Страна производства лекарственного препарата		
7	Ф.И.О. пациента, 
дата рождения		
8	Наименование и адрес учреждения, в котором оказывается медицинская помощь		
9	Диагноз		
10	Количество лекарственного препарата, необходимое для оказания медицинской 
помощи		
11	Страна, из которой будет осуществляться ввоз на территорию Российской Федерации		
12	Способ ввоза		
13	Дата предполагаемого ввоза		
Прилагаемые документы:
1) заключение консилиума врачей федерального учреждения, в котором оказывается медицинская помощь конкретному пациенту, подписанное главным врачом (директором) или лицом, исполняющим его обязанности, и его электронная копия, подписанная электронной цифровой подписью, о назначении этому пациенту незарегистрированного лекарственного препарата для оказания ему медицинской помощи по жизненным показаниям и необходимости его ввоза;
2) обращение уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью, о необходимости ввоза незарегистрированного лекарственного препарата для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента с приложением копии заключения консилиума врачей учреждения субъекта Российской Федерации, в котором оказывается медицинская помощь этому пациенту, о назначении ему незарегистрированного лекарственного препарата для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям и необходимости его ввоза, подписанного главным врачом (директором) или лицом, исполняющим его обязанности;
3) копия паспорта или свидетельства о рождении пациента, которому назначен незарегистрированный лекарственный препарат по жизненным показаниям для оказания медицинской помощи, заверенная федеральным учреждением (учреждением), оказывающим медицинскую помощь, в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью;	

Руководитель организации-заявителя

Исполнитель Ф.И.О., телефон	
Подпись	
Ф.И.О.