Приложение № 2
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по проведению добровольной государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации
(Форма)
Начальнику  

(наименование территориального органа МВД России на районном уровне)

ЗАЯВЛЕНИЕ №  

о внесении изменений в дактилоскопическую информацию о заявителе, прошедшем добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию
Я						
	(фамилия)		(имя)		(отчество – при наличии)	

(дата рождения)		(место рождения)		(пол)	

(гражданство)		(сведения о регистрации по месту жительства)	

Документ, удостоверяющий личность:				выдан		
	(серия)		(номер)		(когда и кем выдан)	

Действующий на основании (для законного представителя):

(документ, № документа, кем, когда выдан)
в отношении гражданина:
					
(фамилия)		(имя)		(отчество – при наличии)	

(дата рождения)		(место рождения)		(пол)	

(гражданство)		(сведения о регистрации по месту жительства)	

					выдан				
(документ)		(серия)		(номер)		(когда и кем выдан)	

Прошу Вас внести изменения в дактилоскопическую информацию о
					,	
(фамилия)		(имя)		(отчество – при наличии)		
прошедшем(ей) добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию,
			
(когда)		(где)	
с указанием при регистрации следующих сведений о личности:
					
(фамилия)		(имя)		(отчество – при наличии)	

					,	
(дата рождения)		(место рождения)		(пол)		

которому(ой)				
	(когда)		(номер документа)	

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
произведена государственная регистрация перемены фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, пола.
Прошу Вас выдать уведомление о внесении изменений в дактилоскопическую

информацию		да,		нет.	
С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»

согласен(на)  
(подпись заявителя)
Сведения для контакта:  
(почтовый адрес)
			
(электронный адрес)		(контактный телефон)	

«		»		20		г.	Подпись