Приложение № 1
к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по проведению добровольной государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации
(Форма)
Начальнику  

(наименование территориального органа МВД России на районном уровне)

ЗАЯВЛЕНИЕ №  

о проведении добровольной государственной дактилоскопической регистрации
Я						
	(фамилия)		(имя)		(отчество – при наличии)	

(дата рождения)		(место рождения)		(пол)	

(гражданство)		(сведения о регистрации по месту жительства)	

Документ, удостоверяющий личность:				выдан		
	(серия)		(номер)		(когда и кем выдан)	

Действующий на основании (для законного представителя):

(документ, № документа, кем, когда выдан)
в отношении гражданина:
					
(фамилия)		(имя)		(отчество – при наличии)	

(дата рождения)		(место рождения)		(пол)	

(гражданство)		(сведения о регистрации по месту жительства)	

					выдан				
(документ)		(серия)		(номер)		(когда и кем выдан)	

Прошу Вас провести добровольную государственную дактилоскопическую

регистрацию						
	(фамилия)		(имя)		(отчество – при наличии)	

Прошу Вас предоставить копию дактилоскопической карты		да,		нет.	

С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»
согласен(на)  
(подпись заявителя)
Сведения для контакта:  
(почтовый адрес)
			
(электронный адрес)		(контактный телефон)	

«		»		20		г.	Подпись