Приложение. Заявление о внесении изменений в документы, содержащиеся в регистрационном досье на зарегистрированный лекарственный препарат для медицинского применения (Форма)

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 21 сентября 2016 г. N 727н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 03.10.2018 N 669н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

Заявление

о внесении изменений в документы, содержащиеся

в регистрационном досье на зарегистрированный

лекарственный препарат для медицинского применения

Заявитель: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование держателя или владельца регистрационного удостоверения

лекарственного препарата или уполномоченного им другого юридического лица,

сведения о регистрации держателя или владельца регистрационного

удостоверения лекарственного препарата (уполномоченного им другого

юридического лица) в качестве налогоплательщика в стране регистрации (для

российских юридических лиц - идентификационный номер налогоплательщика

(ИНН), для иностранных юридических лиц - страна регистрации, наименование

регистрирующего органа, регистрационный номер, код налогоплательщика

в стране регистрации (инкорпорации) или его аналог)

Держатель или владелец регистрационного удостоверения лекарственного

препарата: ________________________________________________________________

(наименование держателя или владельца регистрационного

удостоверения лекарственного препарата и сведения о регистрации

держателя или владельца регистрационного удостоверения

лекарственного препарата в качестве налогоплательщика в стране

регистрации (для российских юридических лиц - идентификационный

номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных юридических лиц -

страна регистрации, наименование регистрирующего органа,

регистрационный номер, код налогоплательщика в стране

регистрации (инкорпорации) или его аналог)

Производитель лекарственного препарата: _______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование и адрес местонахождения производителя лекарственного

препарата и сведения о регистрации производителя лекарственного препарата в

качестве налогоплательщика в стране регистрации (для российских юридических

лиц - идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), для иностранных

юридических лиц - страна регистрации, наименование регистрирующего органа,

регистрационный номер, код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или его аналог)

Номер регистрационного удостоверения:

Дата государственной регистрации лекарственного препарата:

Регистрационное удостоверение выдано бессрочно, со сроком действия

5 лет (нужное подчеркнуть)

Торговое наименование лекарственного препарата:

Международное непатентованное наименование или химическое

(группировочное) наименование лекарственного препарата:

Лекарственная форма:

Дозировка:

Изменения, которые вносятся в документы, содержащиеся в регистрационном

досье на зарегистрированный лекарственный препарат для

медицинского применения:

1.

Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата:

1.1.

наименование лекарственного препарата (международное непатентованное, или группировочное, или химическое и торговое наименования)

Рисунок 1

1.2.

лекарственная форма с указанием наименований и количественного состава действующих веществ и качественного состава вспомогательных веществ (при необходимости количественного состава вспомогательных веществ)

Рисунок 2

1.3.

описание внешнего вида лекарственного препарата для медицинского применения

Рисунок 3

1.4.

физико-химические свойства (для радиофармацевтических лекарственных препаратов)

Рисунок 4

1.5.

фармакотерапевтическая группа, код лекарственного препарата для медицинского применения по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, или указание "гомеопатический лекарственный препарат"

Рисунок 5

1.6

фармакодинамика и фармакокинетика (за исключением фармакокинетики гомеопатических лекарственных препаратов и растительных лекарственных препаратов)

Рисунок 6

1.7.

показания для применения

Рисунок 7

1.8.

противопоказания для применения

Рисунок 8

1.9.

меры предосторожности при применении

Рисунок 9

1.10

указание возможности и особенностей применения лекарственного препарата для медицинского применения беременными женщинами, женщинами в период грудного вскармливания, детьми, взрослыми, имеющими хронические заболевания

Рисунок 10

1.11.

режим дозирования, способы введения и применения, при необходимости время приема лекарственного препарата для медицинского применения, продолжительность лечения, в том числе у детей до и после одного года

Рисунок 11

1.12.

возможные побочные действия и нежелательные реакции при применении лекарственного препарата для медицинского применения

Рисунок 12

1.13.

симптомы передозировки, меры по оказанию помощи при передозировке

Рисунок 13

1.14

взаимодействие с другими лекарственными препаратами и (или) пищевыми продуктами

Рисунок 14

1.15.

формы выпуска лекарственного препарата

Рисунок 15

1.16.

указание (при необходимости) особенностей действия лекарственного препарата для медицинского применения при первом приеме или при его отмене

Рисунок 16

1.17.

описание (при необходимости) действий врача (фельдшера) и (или) пациента при пропуске приема одной или нескольких доз лекарственного препарата для медицинского применения

Рисунок 17

1.18.

возможное влияние лекарственного препарата для медицинского применения на способность управлять транспортными средствами, механизмами

Рисунок 18

1.19.

срок годности и указание на запрет применения лекарственного препарата для медицинского применения по истечении срока годности

Рисунок 19

1.20.

условия хранения

Рисунок 20

1.21.

указание на необходимость хранения лекарственного препарата для медицинского применения в местах, недоступных для детей

Рисунок 21

1.22.

указание (при необходимости) специальных мер предосторожности при уничтожении неиспользованных лекарственных препаратов для медицинского применения

Рисунок 22

1.23.

условия отпуска

Рисунок 23

1.24.

наименования и адреса производственных площадок производителя лекарственного препарата

Рисунок 24

1.25.

наименование, адрес организации, уполномоченной держателем или владельцем регистрационного удостоверения лекарственного препарата для медицинского применения на принятие претензий от потребителя

Рисунок 25

2.

макеты первичной упаковки и вторичной упаковки лекарственного препарата для медицинского применения

Рисунок 26

3.

нормативная документация или нормативный документ на лекарственный препарат для медицинского применения либо указание соответствующей фармакопейной статьи

Рисунок 27

4.

документ, содержащий сведения о фармацевтической субстанции или фармацевтических субстанциях, входящих в состав лекарственного препарата:

4.1.

наименование фармацевтической субстанции, ее структура, общие свойства

Рисунок 28

4.2.

наименование и адрес производителя

Рисунок 29

4.3.

технология производства с описанием стадий производства и методов контроля на всех стадиях производства

Рисунок 30

4.4.

описание разработки процесса производства

Рисунок 31

4.5.

описание контроля критических стадий производства и промежуточной продукции

Рисунок 32

4.6.

документальное подтверждение (валидация) процессов и (или) их оценка

Рисунок 33

4.7.

свойства и структура действующих веществ

Рисунок 34

4.8.

характеристика примесей

Рисунок 35

4.9.

спецификация на фармацевтическую субстанцию и ее обоснование

Рисунок 36

4.10.

аналитические методики, используемые при осуществлении контроля качества фармацевтической субстанции

Рисунок 37

4.11.

документальное подтверждение (валидация) аналитических методик, используемых при осуществлении контроля качества фармацевтической субстанции

Рисунок 38

4.12.

результаты анализа серий фармацевтической субстанции

Рисунок 39

4.13.

перечень стандартных образцов или веществ, используемых при осуществлении контроля качества

Рисунок 40

4.14.

описание характеристик и свойств упаковочных материалов и укупорочных средств

Рисунок 41

4.15.

данные о стабильности фармацевтической субстанции

Рисунок 42

4.16.

срок годности

Рисунок 43

5.

сведения о лекарственном препарате для медицинского применения:

5.1.

описание и состав лекарственного препарата для медицинского применения

Рисунок 44

5.2.

описание фармацевтической разработки (обоснование выбора состава, первичной упаковки и иного)

Рисунок 45

5.3.

технология производства с описанием стадий производства и методов контроля на всех стадиях производства

Рисунок 46

5.4.

описание контроля критических стадий процесса производства и промежуточной продукции

Рисунок 47

5.5.

наименование и адрес места осуществления производства лекарственного препарата для медицинского применения (в случае наличия нескольких участников процесса производства необходимо указать каждого из них)

Рисунок 48

5.6.

фармацевтическая совместимость

Рисунок 49

5.7.

микробиологические характеристики

Рисунок 50

5.8.

материальный баланс для производства серии готового продукта

Рисунок 51

5.9.

описание характеристик и свойств упаковочных материалов и укупорочных средств

Рисунок 52

5.10.

документальное подтверждение (валидация) процессов производства и (или) их оценка

Рисунок 53

5.11.

требования к качеству вспомогательных веществ (сертификат, спецификация на вспомогательные вещества и их обоснование)

Рисунок 54

5.12.

аналитические методики, используемые при осуществлении контроля качества вспомогательных веществ

Рисунок 55

5.13.

документальное подтверждение (валидация) аналитических методик, используемых при осуществлении контроля качества вспомогательных веществ

Рисунок 56

5.14.

информация об использовании вспомогательных веществ человеческого и животного происхождения

Рисунок 57

5.15.

информация об использовании новых вспомогательных веществ

Рисунок 58

5.16.

требования к качеству лекарственного препарата для медицинского применения (сертификат, спецификация на лекарственный препарат и их обоснование)

Рисунок 59

5.17.

аналитические методики, используемые при осуществлении контроля качества лекарственного препарата для медицинского применения

Рисунок 60

5.18.

документальное подтверждение (валидация) аналитических методик, используемых при осуществлении контроля качества лекарственного препарата для медицинского применения

Рисунок 61

5.19.

результаты анализов серий лекарственного препарата для медицинского применения

Рисунок 62

5.20.

характеристика примесей

Рисунок 63

5.21.

перечень стандартных образцов, используемых при осуществлении контроля качества лекарственного препарата для медицинского применения

Рисунок 64

5.22.

данные о стабильности лекарственного препарата для медицинского применения

Рисунок 65

6.

определение взаимозаменяемости лекарственных препаратов для медицинского применения

Рисунок 66

7.

иные изменения

Рисунок 67

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

Дата подачи заявления о внесении изменений в документы, содержащиеся в

регистрационном досье на зарегистрированный лекарственный препарат

для медицинского применения __ ________________ 20__.

Заявление о внесении изменений в документы, содержащиеся в

регистрационном досье на зарегистрированный лекарственный препарат для

медицинского применения, представил:

_______________________ _________________________ _________________________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

(при наличии)