Размеры бланка
200 х 140 мм
Изготовляется из
плотной бумаги	Приложение 9
к Инструкции о порядке пенсионного
обеспечения сотрудников таможенных
органов Российской Федерации и членов
их семей	

Пенсионное дело №		
в там. органе		
ПЕНСИЯ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ (красная полоса)
1. Фамилия, имя и отчество пенсионера 

2. Дата и место рождения 

3. Спец. звание 

4. Должность 

5. Дата и статья увольнения 

6. Получатель пенсии 

7. Выслуга лет		%		
8. Ден. довольствие:
а) долж. оклад 	руб.

б) оклад по спец. званию 	руб.

в) проц. надбавка за выслугу лет		%		руб.	
г) стоимость прод. пайка 	руб.

	руб.

Итого 	руб.

9. Надбавки к пенсии и повышения 

10. Пенсия назначена с “		”				г.	
11. Сумма пенсии в месяц 

12. Пенсия подлежит выплате до 

13. Условия выплаты пенсии 

14. Удержания из пенсии 

15. Сбербанк №		лиц. счет №		
Сбербанк №		лиц. счет №		
Сбербанк №		лиц. счет №		
16. Адрес пенсионера и телефон 

17. Прочие отметки 

Руководитель там. органа 

М.П.	Начальник подразделения
пенсионной службы  

“		”				г.	

Оборотная сторона формы
18. Отметка о выплате пенсии
(перерасчете)
С какой даты	№
списка	Основание 
перерасчета	Размер пенсии	Условия выплаты (на дом, через Сбербанк)