Приложение 5
к Инструкции о порядке пенсионного обеспечения сотрудников таможенных органов Российской Федерации и членов их семей
(в ред. Приказа ГТК РФ от 24.10.2001 № 1019)
Кому 

(кого) 

(фамилия, имя, отчество заявителя

и его родственное отношение к умершему)
зарегистрированного по адресу  

Телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА
Прошу назначить пенсию за умершего “		”				г.	

(звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения

умершего кормильца)
на следующих нетрудоспособных членов семьи: 

(указать родственное отношение, фамилию, имя, отчество

и возраст членов семьи и не находятся ли они на полном

государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,

занятого уходом за детьми до 14 лет, также – работает он или нет)
Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал) Сберегательного банка

(номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)
на лицевой счет №		либо переводить по почте		

(Оборотная сторона формы)
Одновременно сообщаю следующее:
1. Семья		получала (получает) пенсию		
	(да, нет)		(где, за кого, на кого	

и в какое время)
2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям:

(указать, какие члены семьи и по каким основаниям –

участие в работах по ликвидации последствий радиационных

аварий, работа во время войны и др.)
3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных учреждений 

4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший 	имел других членов семьи:
(да, нет)

(указать, каких членов семьи, место их регистрации и какую помощь

оказывал им глава семьи)
К заявлению прилагаю следующие документы: 

,
Подпись заявителя 

“		”				г.	

Заявление принято “		”				г.	

Предъявлен паспорт серии		№		, выданный		

Подпись должностного лица