Приложение 4
к Инструкции о порядке пенсионного обеспечения сотрудников таможенных органов Российской Федерации и членов их семей
(в ред. Приказов ГТК РФ от 17.09.2001 № 903,
от 16.07.2002 № 753)
Кому 

(кого) 

(звание, фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу  

телефон  

ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ
В связи с увольнением со службы  	прошу назначить мне

пенсию 	.
(указать вид пенсии: за выслугу лет, по инвалидности – какой группы)
Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал) Сберегательного банка

(номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)
на лицевой счет №		либо переводить по почте		

О себе сообщаю следующие данные:
1. Родился 
(число, месяц, год и место рождения)
2. На день увольнения со службы зарегистрирован в 
(указать населенный пункт)
3. Последняя штатная должность перед увольнением со службы 

4. При увольнении выплачено денежное довольствие по 
(число, месяц, год)

(Оборотная сторона формы)
5. В настоящее время 
(указать, получает ли пенсию, от какого органа,

а если выплата пенсии от другого органа прекращена, то с какого времени)
6. Имею право на повышение пенсии и получение надбавок к пенсии по следующим основаниям:

(указать об участии в боевых действиях, работах по ликвидации

последствий радиационных аварий и др.)
7. Имею право на дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией по следующим основаниям: 

(указать, какие государственные награды

Российской Федерации имеются)
8. Совместно со мною проживают следующие члены семьи: 

(указать фамилии, имена и отчества, число, месяц, год

рождения жены или мужа и детей, время предстоящего окончания

детьми образовательных учреждений)
9. В настоящее время		работаю		
	(да, нет)		(место работы, занимаемая должность)	

К заявлению прилагаю следующие документы:

Подпись заявителя 

“		”				г.	

Заявление принято “		”				г.	
Предъявлен 
(паспорт или другой документ, его номер, кем и когда выдан)
Подпись должностного лица