Приложение 6
(рекомендуемое)

(наименование лаборатории

или органа по сертификации)
АКТ
отбора образцов (проб)
от “		”		200		г.	
Наименование изготовителя (заявителя)  

Наименование и адрес организации, где производился отбор образцов (проб)  

Наименование вида продукции  

Единица измерений  

Размер партии  

Результат наружного осмотра партии  
(состояние упаковки, маркировки)
Дата выработки  

Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ  

Количество отобранных образцов  
(масса, упаковочные единицы)
(для испытаний  	)

(для контрольных образцов  	)

Цель отбора: испытание продукции по показателям безопасности в соответствии с требованиями
(ГОСТ, СанПиН и т.п.)
Место и дата отбора проб  

Подписи:
От изготовителя (заказчика)				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)	
От лаборатории или				
органа по сертификации				
	(подпись)		(инициалы, фамилия)